Причини виникнення і лікування мікробної екземи на руках, ногах

Мікробна екзема — це рецидивуючий дерматоз, має гостре або хронічне протягом і розвивається під впливом інфекційних агентів бактеріальної природи. Ця патологія відноситься до групи алергодерматозів, викликаних екзогенними факторами.

Недуга проявляється виникненням асиметрично розташованих вогнищ, що мають в центральній області гнійну або серозну кірку, що прикриває ерозивну поверхню. Для вогнищ характерні чітко окреслені межі і облямівка з отслоившегося епідермісу. Клінічна картина представлена інтенсивним свербінням в області формування екзематозних елементів. При мікробній екземі вогнища висипань часто локалізуються по сусідству з трофічними виразками, в області свищів і варикозних розширень, на культі, по периферії післяопераційних рубців. В цих випадках мова йде про посттравматичної різновиди бактеріальної екземи.

1 Причини виникнення

Виникнення мікробної екземи провокується впливом інфекційних агентів бактеріальної природи. У ряді випадків захворювання розвивається на тлі ослаблення імунного статусу. Недуга може бути викликаний як патогенної, так і умовно-патогенною мікрофлорою.

Деякі джерела виділяють в якості різновиду хвороби хронічний рецидивуючий дерматоз, спровокований грибковою флорою.

Збій імунної регуляції може бути обумовлений як генетичною схильністю, так і набутими факторами (наприклад, важкими загальними соматичними захворюваннями), механічними пошкодженнями шкірних покривів, що викликають порушення трофіки, або розладами нервової і ендокринної регуляції.

Найчастіше мікробна екзема має вторинний характер і розвивається в місцях ураження епідермісу якими первинними факторами:

  • фізичними;
  • хімічними;
  • травматичними;
  • ендогенними.

У цих випадках до клініки основного захворювання приєднується прояв мікробного зараження шкірних покривів.

Серед усіх епізодів мікробного екзематозного ураження шкіри в якості збудника найчастіше виділяється бета-гемолітичний стрептокок. Однак недуга може бути викликаний і іншими інфекційними агентами:

  • золотистим стафілококом;
  • эпидермальным стафілококом;
  • клебсиелл;
  • нейссерией гонореї або менінгіту;
  • грибками роду candida.

Зараження найбільш ймовірно при наявності фонового захворювання.

Причини деяких різновидів мікробної екземи описані в таблиці:

Форма

Причини виникнення патологічного процесу

Варикозна

  • Зниження трофіки шкірних покривів в області варикозного розширення вен і (або) лімфостазу.
  • Наявність трофічних змін шкіри в області проявів варикозу.

Виникнення патології нерідко передує мацерація шкіри в зоні варикозу в результаті туго накладеної пов’язки

Посттравматична

Уповільнене загоєння травм шкіри — саден, рубців, свищів, кукс; найбільш часта локалізація — на ногах і руках

Сікозіформная

Розвитку хвороби сприяє наявність у пацієнта сикозу — гнійничкові захворювання шкіри, спровокованого золотистим стафілококом, що формується на тлі нейроендокринних порушень, що змінюють трофіку і чутливість фолікулів. Вирішальне значення в цьому випадку має наявність провокуючих факторів, таких як:

  • мікротравми і порізи під час гоління;
  • хронічний риніт;
  • хронічний кон’юнктивіт бактеріальної природи;
  • видалення волосся з носа за допомогою пінцета

Екзема сосків

Сприяє виникненню захворювання фактором є часта травматизація сосків у процесі грудного вигодовування і неадекватно повільне загоєння дефектів.

Спостерігається подібна форма хвороби і при постійному розчісуванні у пацієнтів з коростою

Причиною формування затяжного патологічного процесу є виникнення вторинних алергічних висипань в області вогнищ мікробної екземи в результаті неадекватного лікування, а також травматизації вогнищ висипу внаслідок надмірно туго накладених пов’язок. У цьому випадку навколо патологічних елементів з’являється оточення з периферичних висипань. Такі вогнища схильні до злиття з утворенням обширних ділянок мокнучі ерозії. Таким чином мікробна екзема здатна трансформуватися у справжню.

2 Лікування

Терапія хворих включає в себе:

  • Лікування основного, фонового захворювання, яке сприяло розвитку екзематозного процесу.
  • Етіотропні заходи (застосування антибактеріальних засобів з урахуванням чутливості виявленого збудника).
  • Загальне та місцеве лікування екзематозного дерматозу.

Один з основних етапів терапії екземи — виключення контакту з передбачуваним провокуючим фактором. У випадку з мікробною екземою це усунення вогнищ інфекції, з’явилися джерелом збудника.

Підбір протимікробної терапії здійснюється з обов’язковим урахуванням чутливості інфекційного агента до антибіотиків. У разі лікування рецидиву необхідно враховувати попередній досвід вибору антибіотикотерапії і віддавати перевагу засобам, більш ефективним, ніж ліки, що використовувалися раніше.

Паралельно з застосуванням специфічної індивідуальної терапії необхідно лікування основного, фонового захворювання.

Терапевтична схема при екземі включає в себе:

  • системне і місцеве лікування бактеріального та грибкового (при необхідності) ураження шкіри;
  • застосування системних засобів з антигістамінним ефектом, вітамінів групи B; складів, що мають седативну дію;
  • обробку патологічних елементів на шкірі розчинами антисептиків та медикаментів, що мають в’яжучу дію;
  • магнітотерапію;
  • ультрафіолетове опромінення;
  • УВЧ;
  • озонотерапію;
  • лазеротерапію;
  • гіпоалергенну дієту;
  • підвищена увага до ретельного дотримання особистої гігієни;
  • охоронний режим, що виключає травматизацію області екзематозних висипань;
  • курсове застосування глюкокортикостероїдів (дана міра необхідна для запобігання дисемінації патологічного процесу і трансформації захворювання в справжню екзему).

Заходи щодо усунення первинного процесу наведено в таблиці:

Фонове стан

Схема лікування

Варикоз

Застосування сечогінних препаратів, венотоников, антиагрегантів

Эндотоксемия

Ентеросорбенти і засоби, що сприяють усунення дисбіозу кишечника

Уповільнене загоєння дефектів шкірних покривів

Показано використання коштів, що поліпшують трофіку тканин, як системного (Трентал, Пентоксифілін), так і місцевого застосування; вітамінотерапія (з обережністю — з урахуванням можливості появи алергічних реакцій)

Сікозіформная екзема

Антибактеріальна терапія: переважно місцева, а у важких випадках — і системна

Екзема сосків

Стимулятори регенерації тканин — засоби на основі пантенола

2.1 Діуретики: Верошпірон

Застосування ліків з сечогінною дією доцільно у разі наявності вираженого набрякового синдрому при варикозі, а також при надмірній ексудації.

2.1.1 Опис

Верошпірон випускається у формі таблеток, мають білий колір (скажімо відтінок, близький до білого), плоску круглу конфігурацію з фаскою та маркуванням латинськими літерами «VEROSPIRON» на одній із сторін. Таблетки мають характерний запах. Кожна з них містить 25 мг діючої речовини — спіронолактону.

Таблетки розфасовані в блістери по 20 штук, які поміщають у картонну коробку по одному блістеру. Інструкція по застосуванню додається.

Фармакотерапевтична група: калійзберігаючі діуретики.

Активна субстанція перешкоджає затримці натрію і води в дистальному відділі нефрону і гальмує виведення калію під дією альдостерону. Кислотність сечі під дією Верошпірону падає. Діуретичний ефект лікарського засобу проявляється на 2-й — 5-й день застосування. Саме з ним пов’язано в тому числі і гіпотензивну дію даного препарату.

При пероральному застосуванні діюча речовина в короткі терміни повністю абсорбується. Біодоступність становить 100%. Біотрансформація з утворенням активних метаболітів здійснюється в клітинах печінки. В тканини і органи спіронолактон проникає погано, але його метаболіти можуть потрапити в молоко та крізь плаценту при грудному годуванні і вагітності. Елімінація здійснюється нирками і кишечником.

2.1.2 Показання та протипоказання до застосування

Верошпірон застосовується в наступних випадках:

  • есенціальна артеріальна гіпертензія (у комплексі з іншими засобами);
  • усунення набрякового синдрому (застосовується як самостійний засіб і у складі комплексної терапії);
  • стани, що характеризуються розвитком вторинної гіпертензії (альдостеронизм, цироз печінки та інші патології, що супроводжуються набряками);
  • зниження вмісту калію в периферичній крові.

Протипоказано застосування Верошпірону у разі індивідуальної гіперчутливості по відношенню до якого-небудь з інгредієнтів, при наявності у пацієнта непереносимості лактози, дефіциту лактази, при хворобі Аддісона, при підвищеному вмісті калію і натрію в периферичній крові, недостатності функції нирок тяжкого ступеня вираженості з кліренсом креатиніну менше 10 мл в хвилину, анурія, вагітність, період грудного вигодовування і у віковій групі дітей до 3 років.

Особливої обережності рекомендується дотримуватися при використанні препарату в наступних випадках:

  • гіперкальціємія;
  • ацидоз метаболічного генезу;
  • передсердно-шлуночкова блокада;
  • цукровий діабет;
  • діабетична нефропатія;
  • оперативні втручання, місцева анестезія;
  • літній вік;
  • дисменорея і функціональна недостатність печінки, в тому числі на фоні цирозу.

Добова доза Верошпірону становить 50 мг з можливістю поступового підвищення до 200 мг. Кратність застосування — один раз в добу. Для досягнення переконливого результату курс лікування повинен тривати не менше 14 днів.

2.1.3 Побічні ефекти

Можливі побічні реакції:

  • нудота;
  • блювання;
  • діарея;
  • виразкові ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту;
  • кровотеча з локалізацією в шлунково-кишковому тракті;
  • розвиток гастриту;
  • кишкова коліка;
  • болі в черевній порожнині;
  • запор;
  • розлади функції печінки;
  • атаксія;
  • зниження швидкості психомоторних реакцій;
  • відчуття запаморочення;
  • краниалгия;
  • підвищена сонливість;
  • розвиток летаргії;
  • сплутаність свідомості;
  • м’язові спазми;
  • зниження вмісту в крові гранулоцитів і тромбоцитів;
  • підвищення вмісту в крові сечової кислоти, креатиніну, сечовини, калію та зниження концентрації натрію;
  • розвиток ацидозу та алкалозу метаболічного генезу;
  • гінекомастія оборотного характеру (при тривалому застосуванні);
  • розлад потенції;
  • дисменорея;
  • метрорагія;
  • гірсутизм;
  • болі в області молочних залоз;
  • алергічні прояви;
  • алопеція;
  • гіпертрихоз;
  • ниркова недостатність;
  • судоми у м’язах.

Симптомами передозування Верошпірону є нудота, блювання, гіпотензія, шкірні висипання, гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія, зневоднення організму. Ситуація вимагає промивання шлунка, регідратації, нормалізації водно-сольового обміну.

2.1.4 Лікарські взаємодії і особливі вказівки

При сумісному прийомі з Верошпироном спостерігається зниження ефективності антикоагулянтів і серцевих глікозидів. У присутності Верошпірону знижується чутливість судин до норэпинефрину, підвищується токсична дія солей літію. Медикамент здатний підвищувати активність діуретичних та гіпотензивних препаратів.

Глюкокортикостероїди посилюють ефект діуретика, а ефективність гіпотензивних складів зростає. Збільшується біодоступність і ефективність Бусерелина.

У разі спільного застосування з НПЗЗ необхідно контролювати електролітний склад крові.

На тлі лікування важливо уникати їжі, багатої калієм. Поєднання Верошпірону з алкоголем неприпустимо. На початку терапевтичного курсу слід утриматися від керування автомобілем та інших видів діяльності, що потребують швидкості психомоторних реакцій. Терміни адаптації індивідуальні.

Не слід використовувати препарат після закінчення терміну придатності, який становить 5 років.

2.2 Венотоніки: Троксевазин

Речовини, що підвищують тонус венозної стінки, є обов’язковим компонентом терапії варикозу. Завдяки підвищення венозного відтоку поліпшується стан шкірних покривів, активізується їх трофіка, що полегшує лікування варикозної різновиди екземи.

Троксевазин (активна речовина — троксерутин належить до фармакологічної групи засобів для терапії порушень венозного кровообігу.

2.2.5 Показання до застосування

Показання до використання Троксевазин:

  • недостатність венозного кровообігу;
  • трофічні порушення в тканинах, існуючі на фоні варикозної хвороби;
  • варикоз, що супроводжується больовим синдромом, ексудацією, свербінням;
  • варикозний дерматит.

2.2.6 Схема застосування

Таблетки вживають всередину під час їжі. Для початкових етапів терапії підходить дозування 300 мг (1 капсула) тричі на добу. Мінімальна підтримуюча доза — 600 мг на добу (1 капсула 2 рази на день). Тривалість курсу — від 3 до 4 тижнів.

Відповідно до інструкції щодо застосування при діабетичної ретинопатії добова доза становить від 0,9 до 1,8 г на добу.

Троксевазин Гель призначений для зовнішнього використання двічі в день. Його слід обережно втирати в шкіру до повного всмоктування.

Успіх терапії за допомогою місцевої форми Троксевазин залежить від регулярності застосування протягом тривалого періоду часу. Для підвищення ефективності рекомендується поєднувати гель з системною формою.

2.2.7 Побічні реакції та протипоказання

На тлі застосування капсул з боку травної системи можуть виникати неприємні реакції:

  • нудота;
  • діарея;
  • печія;
  • ерозивно-виразкові ураження шлунково-кишкового тракту.

Із загальних реакцій реєструються головний біль, шкірні висипання, припливи крові до обличчя.

Протипоказаннями до застосування Троксевазину є такі стани, описані в таблиці:

Лікарська форма

Протипоказання

Капсули

  • Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки в стадії загострення.
  • Хронічний гастрит у фазі загострення.
  • Перший триместр вагітності.
  • Гіперчутливість по відношенню до компонентів препарату, а також до інших рутозидам

Гель

  • Механічне пошкодження шкірних покривів.
  • Гіперчутливість по відношенню до компонентів препарату

З особливою обережністю слід ставитися до тривалого застосування препарату Троксевазин при наявності у пацієнта недостатності функції нирок, а також у дитячому віці від 3 до 15 років.

2.2.8 Особливі вказівки

Достатній клінічний досвід, що стосується використання капсул Троксевазин у дітей до 15 років, відсутня. Досвіду застосування капсул у віковій групі до 15 років також недостатньо.

2.3 Антиагреганти

Застосування ліків з антиагрегантным дією необхідно для запобігання тромботичних ускладнень варикозу. Їх опис представлено в таблиці:

Діюча речовина

Препарати

Протипоказання та обмеження

Ацетилсаліцилова кислота

  • Аспірин.
  • Кардіомагніл.
  • Тромбо АСС
Крововиливи, схильність до кровотеч, виразкові ураження ШКТ, астма, 1-й і 3-й триместри вагітності, комбінація з метотрексатом, вік до 18 років, період годування груддю, тяжка печінкова недостатність

Гепарин

Схильність до геморагій, розлади згортання крові, цироз печінки, виражена артеріальна гіпертензія, онкологічні захворювання печінки, шокові стани

2.4 Ентеросорбенти: Полісорб

Використання сорбентів необхідно для видалення з організму речовин, що провокують захворювання.

Діючим компонентом Полисорба є колоїдний діоксид кремнію. Препарат являє собою легкий дрібний порошок, що має біле або з голубуватим відтінком забарвлення, без запаху. При додаванні в воду не розчиняється, а утворює суспензію.

Порошок призначений для приготування суспензії для прийому всередину. Лікарська форма упакована в одноразові пакетики по 3 г, які вміщуються у картонну коробку по 10 штук разом з цією інструкцією по застосуванню. Крім того, порошок може бути розфасований в банки з полістиролу 12, 25, 35 або 50 р.

Термін придатності становить 5 років, після закінчення яких використання препарату не допускається. Приготована з порошку суспензія підлягає зберігання не більше двох діб. Відпустку ліки в аптеці здійснюється без рецепта.

Полісорб є ефективним неорганічним багатофункціональним сорбентом, створеним на основі високодисперсного кремнезему.

2.4.9 Фармакодинаміка і фармакокінетика

Полисорбу властиві виражені сорбційні та детоксикаційні властивості. Суспензія зв’язується з ендогенними і екзогенними токсинами незалежно від їх походження. Медикамент має здатність зв’язувати бактерії і їх токсини, антигени інфекційних агентів, харчові та лікарські алергени, а також сечовина, білірубін, холестерин і ліпіди.

Полісорб не розщеплюється ферментативними системами і не всмоктується. Таким чином, загальний вплив препарату виключено. Виведення речовини з організму здійснюється через кишечник у незміненому вигляді.

2.4.10 Показання та протипоказання

При екземі прийом Полисорба доцільний у зв’язку з тим, що тяжкість перебігу патологічного процесу ускладнюється:

  • наявністю в організмі хронічної кишкової інфекції;
  • системним впливом бактеріальних токсинів і ендотоксинів, що утворюються в організмі в результаті дисбіозу кишечника;
  • підвищеним вмістом в крові білірубіну і азотистих підстав.

Протипоказано застосування Полисорба при виразкових ураженнях слизової оболонки ШЛУНКОВО-кишкового тракту, шлунково-кишковій кровотечі, при атонічних станах кишечника, індивідуальної непереносимості препарату.

2.4.11 Спосіб застосування

Препарат слід застосовувати виключно у вигляді суспензії. Для її отримання необхідну кількість порошку розчинити в 50-100 мл води і ретельно розмішати. Перед кожним застосуванням рекомендується готувати свіжу порцію суспензії. Приготовану суміш випивають за годину до їжі або прийому інших лікарських засобів.

Добова доза для дорослої людини становить 100-200 мг на кілограм маси тіла. Точна доза розраховується виходячи з ваги пацієнта:

Маса тіла, кг

Дозування

Примітка

До 10

0,5-1,5 ч. л. в 30-50 мл води

Добова доза

11-20

1 ч. л. без гірки) в 30-50 мл води

Разова доза

21-30

1 ч. л. (з гіркою) у 50-70 мл води

31-40

2 ч. л. (з гіркою) у 70-100 мл води

41-60

1 ст. л. з гіркою в 100 мл води

Від 60

1-2 ст. л. з гіркою в 100-150 мл води

При цьому враховується кількість препарату в ложці:

Ложка

Кількість препарату, г

Чайна з гіркою

1

Їдальня з гіркою

3

Для елімінації харчових алергенів препарат слід застосовувати безпосередньо перед їжею. Тривалість лікування встановлюється індивідуально для кожного пацієнта і залежить від динаміки симптомів екземи на фоні комплексної терапії. Продовження терапії Полисорбом можливо тільки за рекомендацією лікаря через 2-3 тижні або більше.

2.4.12 Побічні реакції

Негативні побічні реакції на фоні прийому Полисорба зустрічаються рідко. Найбільш характерні:

  • диспепсичні розлади;
  • запори.

При тривалості лікування більше 2 тижнів ймовірно порушення абсорбції вітамінів, кальцію та інших поживних речовин. Лікар може порекомендувати зробити перерву у вживанні Полисорба або призначити профілактичний прийом речовин, всмоктування яких порушено.

Можливе зниження ефективності засобів, які застосовуються спільно з Полисорбом. У зв’язку з цим рекомендується робити перерву між прийомом ліків і сорбенту не менше години.

2.5 Препарати від дисбактеріозу

З метою усунення дисбіозу застосовують:

  • препарати, що містять живу нормальну мікрофлору товстого кишечника;
  • засоби, що стимулюють ріст нормальної мікрофлори;
  • комбіновані препарати.

Опис медикаментів дано в таблиці:

Група препаратів і назва

Опис

Пробіотики (Лінекс)

Живі лакто — і біфідобактерії

Пребіотики (Хілак Форте)

Речовини, які є стимуляторами росту нормальної мікрофлори кишечника

2.6 Засоби для поліпшення трофіки

Препарати, які стимулюють трофіку м’яких тканин, прискорюють загоєння дефектів епідермісу, післяопераційних рубців, саден, виключаючи тим самим один з факторів ризику виникнення мікробної екземи.

2.6.13 Системні

Впливаючи на системну гемодинаміку і мікроциркуляцію, препарати покращують живлення тканин і перешкоджають розвитку трофічних змін.

Для цих цілей застосовуються:

  • Трентал.
  • Курантил.

2.6.14 Місцеві

Стимулюють трофіку і регенерацію тканин в осередках ураження, не надаючи системного впливу.

Позитивні результати показують:

  • Солкосерил.
  • Пантенол.

Ці ж засоби ефективні і при екземі сосків.

2.7 Антигістамінні: Зодак

Антигістамінні препарати використовуються для лікування як первинних процесів, так і алергічних висипань, що розвиваються на фоні вогнищ мікробної інфекції.

Виражений процес алергічної природи вимагає призначення антигістамінних засобів першого покоління. Лише після зняття гострої реакції призначаються препарати, що відносяться до другого покоління.

Діючою речовиною лікарського засобу Зодак є цетиризин — блокатор H1-гістамінових рецепторів, що належить до 2-го покоління. Препарат випускається у таблетованій формі і у вигляді крапель для прийому всередину.

2.7.15 Фармакологічна дія

Зодак відноситься до фармакотерапевтичної групи протиалергічних засобів, що блокують гістамінові рецептори типу H1. Діюча речовина є активним метаболітом гідроксизина. Механізм дії ліків зумовлений здатністю блокувати роботу рецепторів гістаміну.

Результатом застосування цетиризину є полегшення протікання реакції гіперчутливості за рахунок пригнічення пізньої стадії агрегації еозинофілів в шкірних покривах. Дослідження показали ефективність цетиризину при інгібуванні реакцій у вигляді висипу і почервонінь навіть при введенні в шкіру високих доз гістаміну.

Ці ж дослідження довели високу ступінь безпеки препарату при лікуванні пацієнтів з бронхіальною астмою легкого, середнього і важкого характеру течії.

2.7.16 Застосування

Разова доза цетиризину для дорослих становить 10 мг при прийомі 1 раз на добу. Іноді достатньо дози 5 мг. Ефективність оцінюється за ступенем купірування симптоматики. Для людей похилого віку з нормальною функцією нирок дозу коригувати не потрібно.

У віці від 6 до 12 місяців препарат дають тільки за призначенням лікаря і виключно у формі крапель — по 5 крапель (2,5 мг цетиризину) один раз на добу. Від року до шести років — по 2,5 мг двічі на день, від 6 до 12 років — по 5 мг 2 рази на день.

2.7.17 Протипоказання і побічні явища

Протипоказаннями до застосування Зодак є:

  • індивідуальна гіперчутливість по відношенню до будь-якого з інгредієнтів кошти;
  • ниркова недостатність у термінальній фазі або кліренс креатиніну 10 мл в хвилину;
  • приналежність пацієнтів до віковій групі менше 6 місяців;
  • період виношування дитини.

Особливу обережність потрібно проявляти при використанні ліків у таких категорій пацієнтів:

  • хворих з нирковою недостатністю;
  • пацієнтів літнього віку;
  • людей з підвищеною судомною готовністю;
  • пацієнтів зі станами, що передбачають затримку сечовипускання;
  • дітей у віці до року.

Серед побічних явищ слід виділити такі, як:

  • сонливість;
  • стомлюваність;
  • запаморочення;
  • головні болі;
  • парестезії;
  • психомоторне збудження;
  • розлад акомодації;
  • сухість у роті;
  • нудота;
  • діарея;
  • диспепсія;
  • розлад сечовипускання;
  • затримка сечі (у поодиноких випадках);
  • периферичні набряки;
  • тромбоцитопенія;
  • реакції гіперчутливості;
  • посилення апетиту;
  • галюцинаторний синдром;
  • сплутаність свідомості;
  • депресивний стан;
  • розлад сну;
  • тахікардія;
  • коливання печінкових проб.

У дітей можлива парадоксальна стимуляція ЦНС.

Те ж речовина — цетиризин, але в більшому дозуванні — є активним метаболітом транквілізатора гідроксизина, рекомендованого до застосування при екземі у разі, коли симптоматика супроводжується вираженою дратівливістю, нервозністю і іншими психоемоційними розладами. При необхідності застосування препаратів гідроксизина на тлі антигістамінної терапії необхідне коригування дози, щоб уникнути передозування.

2.8 Зовнішня терапія мікробної екземи

При мікробній екземі застосовуються такі препарати:

Діюча речовина

Лікарська форма і концентрація

Гентаміцин

Мазь 0,1%

Кліндаміцин

Гель 1%

Мупироцин

Мазь 2%

Неоміцин

Аерозоль 1,172%

Тетрациклін

Мазь 3%

Еритроміцин

Мазь 10000 ОД/г

За темою:  Атопічний дерматит у дорослих і дітей: причини, симптоми, діагностика, лікування

MAXCACHE: 0.44MB/0.01041 sec