Ступеня, причини виникнення та невідкладна допомога при геморагічному шоці

Геморагічний шок – це смертельно небезпечний стан для людини, викликане падінням об’єму циркулюючої крові більше чим на 15-20%. При такій, своєчасно некомпенсованої, гострої втрати крові, виникла криза мікро — і макроциркуляции крові неминуче призводить до порушення постачання тканин киснем і енергетичними продуктами, збою адекватного тканинного обміну і загального токсичного отруєння.

Для виникнення стану геморагічного шоку величезне значення має не тільки обсяг, але і швидкість втрати крові.

Навіть при втратах від 1 000 до 1 500 мл плазми крові, але при повільній швидкості, серйозних наслідків, як правило, не наступає – порушується гемодинаміка поступово і за рахунок цього, встигають включитися всі компенсаторні механізми людського організму. А ось швидка втрата, нехай навіть не глобального обсягу, може призвести до шокового стану і летального результату.

Причини виникнення

До геморагічного шоку може привести травматичне пошкодження, поранення, спонтанна кровотеча або хірургічне втручання. За медичною статистикою, геморагічний шок в акушерстві займає найбільший відсоток в загальній масі подібних шокових станів. Гостра крововтрата може настати у вагітних в наступних випадках:

  • позаматкова вагітність, розрив маткової труби;
  • передчасне відшарування, передлежання або інтимне прикріплення плаценти;
  • гіпотонія або розрив матки;
  • потрапляння навколоплідних вод в кровотік вагітної;
  • коагулопатические маткові кровотечі та ДВЗ-синдром;
  • гостра жирова печінка вагітних.

В гінекологічній практиці, причинами кровотечі з подальшим виникненням геморагічного шоку можуть бути:

  • апоплексия яєчника;
  • онкологія;
  • септичні процеси, які супроводжуються масивним некрозом тканин;
  • травматичні пошкодження статевих органів.

Детальніше про геморагічному шоку в акушерстві можна дізнатися з цього відео:

В клінічній практиці, геморагічний шок стає наслідком неадекватної або не вчасно надану невідкладної допомоги або лікувальної терапії при таких захворюваннях, станах або маніпуляціях:

  • патології, здатні викликати різку дегідратацію організму;
  • тривале перебування в середовищі з підвищеною температурою повітря;
  • холера;
  • остеомієліт;
  • сепсис;
  • некомпенсований цукровий діабет;
  • кишкова непрохідність та/або перитоніт;
  • онкологічні ураження;
  • невеликий обсяг і швидкість кровотечі на фоні гострої серцевої недостатності та гарячкового стану;
  • вчасно проведення ЕПІ або перидуральною анестезії із-за застосування гангліоблокаторів і діуретиків.

Побічними факторами, які можуть викликати настання геморагічного шоку вважаються:

  1. Невірна оцінка швидкості і об’єму кровотечі;
  2. Невірно обрана тактика заповнення втраченого об’єму;
  3. Пізня або неадекватна корекція при неправильному переливанні крові або у випадках кровотеч, які обумовлені захворюваннями, що викликають порушення її згортання;
  4. Запізнення та/або неправильний вибір лікарських препаратів для зупинки крововтрати.

Механізм розвитку

Дуже спрощено, патогенез геморагічного шоку можна представити наступною схемою.

Степени, причини возникновения и неотложная помощь при геморрагическом шокеЯкщо кровотеча не зупиняється, а втрачений об’єм не відновлюється, наступають незворотні зміни і тотальна загибель клітин всіх органів і систем, у тому числі легенів і головного мозку. У такому випадку, навіть проведення інтенсивної інфузійної терапії марно – неминучий летальний результат.

Клінічна картина

Для геморагічного шоку характерні наступні симптоми і ознаки:

  • загальна слабкість;
  • напади нудоти сухість у роті;
  • запаморочення, потемніння в очах, втрата свідомості;
  • збліднення шкіри до сірого відтінку;
  • зменшення температури кінцівок;
  • холодний піт;
  • зниження утворення нормальної кількості сечі;
  • розвиток гострої ниркової недостатності;
  • наростання задишки, порушення ритму дихання;
  • виникнення стійкого емоційного збудження;
  • синюшність стоп, кистей, вушних раковин, губ і кінчика носа;
  • наростання загальної набряклості.

В цілому, клініка проявів геморагічного шоку у людини залежить не тільки від швидкості крововтрати, але і від рівня індивідуальних компенсаторних механізмів, які безпосередньо залежать від віку, конституційного складання, супутніх посилюючих факторів, наприклад, захворювань серця і легенів.

Важче інших гострі кровотечі переносять діти і люди похилого віку, вагітні з гестозом, а також люди, які страждають ожирінням або зі зниженим імунітетом.

Класифікація

На даний момент існує декілька видів класифікації геморагічного шоку.

Шоковий індекс Альговера — Грувера

При цій системі градації, для класифікації ступеня тяжкості шоку, обчислюється індекс за формулою, де ЧСС (пульс) ділиться на верхню артеріальний тиск. При розвитку геморагічного шоку приватне від такої дробу починає перевищувати одиницю і відповідає наступним ступенями шокового стану:

Ступінь тяжкості Частота серцевих скорочень Систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.) Шоковий індекс Альговера-Грувера Об’єм крововтрати

(л)

норма 80 120 0,5 0,5-1
I 100 100 1 1-1,5
II 120 80 1,5 1,5-2
III >120 <80 >1,5 >2

Шоковий індекс є важливим діагностичним інструментом. Тому слід пам’ятати:

  1. Величина індексу стає некоректною для діагностики, у разі, коли рівень верхнього тиску падає нижче рівня 50 мм рт.ст.
  2. Якщо приїхала бригада швидкої медичної допомоги визначає II або III ступінь тяжкості геморагічного шоку, то це стає підставою для негайного виклику реанімаційної бригади.
  3. Категорично заборонено вазопрессорная терапія без поповнення обсягу циркулюючої крові. Вона дозволена лише у виключних випадках, як останній шанс, коли не вдається стабілізувати артеріальний тиск методами інфузійної терапії.

Версія американської асоціації хірургів

Незважаючи на те, що вирішальну роль у виникненні геморагічного шоку все-таки грає швидкість кровотечі, для того щоб приблизно оцінити втрачений об’єм циркулюючої крові, лікар спочатку спирається на найважливіші критерії клініки геморагічного шоку: пульс, величину АТ в цілому і систолічного тиску зокрема, шоковий індекс Альговера-Грувера, величину центрального венозного тиску, а також на клінічні симптоми і ознаки порушення функціонування органів і гемодинамічні порушення.

Ступінь тяжкості Величина втрати об’єму циркулюючої крові

(в % і в мл)

Характерні клінічні ознаки
I

легка

<15

500-700

Симптоматика може бути і проявлятися лише підвищенням серцевих скорочень (мінімум на 20 ударів у хвилину) при вставанні з положення лежачи.
II

середня

15-30

1000-1400

Шоковий індекс – не більше 1.

Основний симптом – зниження артеріального тиску при вставанні, аж до непритомності (ортостатична гіпотензія).

Діурез – менше 2 літрів на добу.

III

важка

30-40

1500-2000

Шоковий індекс – >1.

Кінцівки на дотик холодні, сірого кольору.

У горизонтальному положенні (на спині) артеріальний тиск знижений.

Різке уповільнення утворення сечі.

Критичні показники: САД <100, ЧСС >100.

IV

термінальна

>40

> 2000

 

Шоковий індекс – >1,5.

Клінічні ознаки доповнюються: мармуровістю всіх шкірних покривів, синюшністю дистальних відділів та відсутністю у них пульсу, порушенням свідомості (аж до коматозного стану).

Катастрофічне падіння артеріального тиску.

Будь-яка, навіть перша, ступінь тяжкості геморагічного шоку є прямим показанням до проведення невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

На підставі клінічних ознак

Розрізняють наступні патофізіологічні стадії геморагічного шокового стану, з відповідними їм клініками:

  1. Стадія шокової компенсації або «централізації кровообігу»
    • хворий перебуває у свідомості, може бути порушено або спокійний;
    • шкірні покриви бліді, кінцівки холодні на дотик;
    • візуально помітні вени – спавшиеся;
    • рясно виділяється холодний і липкий піт;
    • САД – в нормі або знижений, ДАД підвищено;
    • пульс слабо наповнений і прискорений;
    • освіта сечі знижується від норми 45-50 до 25 мл/год.
  1. Стадія декомпенсації або «кризи мікроциркуляції»
    • хворий загальмований або в стані прострації;
    • всі шкірні покриви мармурового забарвлення, а дистальні відділи – синюшни;
    • задишка, спрага;
    • артеріальний тиск знижений;
    • Шоковий індекс = 1,5-2;
    • припиняється синтез сечі і розвивається анурія;
    • ДВЗ-синдром – у стадії декомпенсації;
    • при сильному натисканні на кінчик пальця бліда пляма заповнюється кров’ю більш чим за 4-5 секунд.
  1. Стадія незворотного або рефракторного шоку
    • накопиченням надлишкової кількості токсичних речовин;
    • загибель клітинних структур;
    • поява ознак поліорганної недостатності;
    • відсутністю ефекту від інфузійно-трансфузнонной терапії і неможливість стабілізувати артеріальний тиск.

Остання стадія, як правило, триває близько 12 годин, після чого настає летальний результат.

Степени, причини возникновения и неотложная помощь при геморрагическом шоке

Слід звернути увагу на те, що не кожен пацієнт проходить через всі стадії шокового стану. Швидкість проходження від першої стадії геморагічного шоку до наступним, залежить не тільки від об’єму і швидкості крововтрати, але і від вихідного стану хворого, локалізації і характеру перенесеного пошкодження, часу артеріальної гіпотензії, своєчасності та адекватності інтенсивного лікування.

Невідкладна допомога

В першу чергу, на до-госпітальному етапі, необхідно провести доступні маніпуляції з тимчасової зупинки кровотечі будь-якими підручними матеріалами. Після чого необхідно зв’язатися з реанімаційною бригадою або доставити хворого в стаціонар самостійно.

Далі, надання першої невідкладної допомоги при геморагічному шоці повинно проводитися за правилом «3-х катетерів», яке включає в себе 3 стадії:

  1. Забезпечується підтримання газообміну і прохідність дихальних шляхів. Встановлюється назогастральний зонд. При необхідності задіюється апарат штучної вентиляції легенів або барокамера.
  2. За допомогою постановки катетерів на 2-3 периферичні вени, поповнюється об’єм циркулюючої крові, який проводиться відповідно до спеціальної таблиці та індивідуальними розрахунками. При цьому баланс кристалоїдних і колоїдних розчинів повинен бути не менш чим 1:1, в ідеалі 1:2.
  3. Забезпечується катетеризація сечового міхура.

Після чого, послідовно проводиться необхідна діагностика та інтенсивна терапія, за наступним алгоритмом:

  • Експрес-аналізи, що визначають рівень концентрації глюкози в плазмі і кількість кетонових тіл в сечі.
  • Профілактичні заходи щодо запобігання виникнення гіпоглікемічного стану і смертельно небезпечної гострої енцефалопатії Верніке – першим внутрішньовенно вводиться тіамін (100 мг), і тільки після нього проводиться болюс 40% розчину глюкози (20-40 мл, дозування за необхідності додатково збільшується).
  • Застосування вузькопрофільних антидотів – тільки при необхідності і після спеціальної діагностики.
  • Зменшення набряку мозку, запалення його оболонок і зниження внутрішньочерепного тиску – алгоритм: спочатку інфузія манітолу, потім введення фуросеміду, після чого болюс дексаметазону.
  • Для нейропротекции, залежно від стану – пірацетам (крапельно), або гліцин (за щоку), або мексидол (болюс), або семакс (закопування в ніс).
  • Симптоматична терапія – зігрівання або охолодження кінцівок грілками, купірування судом (реланіум), запобігання блювоти (реглан)
  • Обов’язковий постійний моніторинг ЕКГ.

Лікувальна терапія

Власне, лікування геморагічного шоку настає після стабілізації стану хворого. В загально схемою підтримання та нормалізації життєдіяльності організму, стандартно застосовуються:

  • Вітамін С, дицинон, ессливер, троксевазин – для відновлення і стабілізації клітинних мембран.
  • Гангліоблокатори, трентал, курантил – для ліквідації наслідків вазоспазму.
  • Карветин, кокарбаксилаза, рибоксин, актовегін, цитохром С, мілдронат, допамін – для підтримки серцевого м’яза.
  • Гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон – для поліпшення скорочувальної роботи серця.
  • Контрикал – для нормалізації реалогических властивостей і згортання крові.
  • При значеннях САД вище 90 мм рт.ст. доцільно використовувати дроперидол – для підтримки центральної нервової діяльності.

Алгоритм лікування наслідків геморагічного шоку давно апробований, а дозування вищевказаних препаратів строго регламентована. Важливе значення має і реабілітаційний період, у тому числі і заняття ЛФК.

На закінчення нагадаємо про те, що вчасно надана і адекватна допомога при геморагічному шоці збереже не тільки здоров’я, але і життя – опинившись поруч з людиною, що потрапила в таку екстремальну ситуацію, прикладіть максимум зусиль до зупинки кровотечі і без зволікання, відразу ж викликайте швидку допомогу.

За темою:  Аналіз ФСГ: що це норма у жінок, методи дослідження

MAXCACHE: 0.55MB/0.00035 sec