Вагітність при негативному резус-факторі крові

Резус-фактором називається комплекс білків — антигенів, що знаходяться на поверхні еритроцитів, при цьому яка група крові у жінки — перша, друга, третя або четверта – ролі не грає. Головна роль належить антигену D — кров, в якій виявляється цей білок, називається резус-позитивною. Якщо еритроцити не містять цей антиген, то кров визначається як резус-негативна.

Виникнення резус-конфлікту

Коли кров майбутньої матері і дитини розрізняються по резус фактору, їх взаємодія може призвести до імунної конфлікту. Це відбувається тільки за умови:

• у майбутніх батьків розрізняються резус фактори: у батька дитини позитивний у матері негативний. В такому випадку ймовірність виникнення конфлікту становить 50%.
• якщо вагітність не перша. Результат попередніх вагітностей не має значення — це може бути аборт, викидень або нормальні пологи.

При першій вагітності антитіла до резусом в організмі жінки відсутні, тому в даному випадку ризик розвитку імунного конфлікту мінімальний.

При збігу обох факторів під час виношування дитини можуть відбуватися такі процеси:

1. частина еритроцитів плоду, що мають у складі антиген D, через пуповину потрапляє в кров матері;
2. у відповідь на дію антигену, імунна система жінки виробляє антитіла до цих білків, і вони надходять через плаценту в кров плоду;
3. так як основним завданням антитіл є знищення чужорідного агента, еритроцити дитини вони сприймають як мішень для руйнування, відбувається гемоліз;
4. процеси гемолізу крові запускають механізм розвитку гемолітичної хвороби плода (ГБП).

В яких ситуаціях розвивається патологія

Резус-конфлікт неминуче розвивається при повторних вагітностях, тому що у жінки з негативним чинником вже циркулюють антитіла до білків, що входять до складу резус-комплексу. Це стан імунної системи називається резус-сенсибілізацією.

Однак для розвитку цього стану необов’язково мати дитину. Резус-сенсибілізація може виникнути в наступних випадках:

• у процесі аборту після 8 тижнів вагітності, коли кров плода внаслідок медичних маніпуляцій може потрапити в кровотік матері;
• при викидні після 8 тижнів;
• при оперативному лікуванні позаматкової вагітності;
• якщо під час виношування дитини жінка отримала травму живота, в результаті якої були пошкоджені судини плаценти і кров плоду змішалася з материнською;
• якщо сталася часткова відшарування плаценти;
• при помилковому переливанні крові, має позитивний резус-фактор.

Всі ці ситуації призводять до утворення антитіл, які при подальших вагітностях будуть викликати імунний конфлікт.

Особливості перебігу вагітності при імунному конфлікті

Розвиток ускладнень вагітності у жінок з негативним резусом і стан здоров’я дитини залежать від того, який резусу фактора має батько. Якщо співпадає з материнським, то ймовірність імунного конфлікту відсутня.

При позитивному резус приблизно в половині випадків ймовірний ризик резус-конфлікту. Ризик підвищується з кожною вагітністю, так як в крові збільшується кількість антитіл до резус-фактору.

Збільшує ризик розвитку імунних ускладнень особливості перебігу вагітності, наприклад — загроза переривання з кровотечею, пов’язана з відшаруванням плаценти.

Протягом вагітності при резус конфлікті супроводжується ускладненнями:

• хронічною внутрішньоутробною гіпоксією плода;
• виникненням у плода, затримки внутрішньоутробного розвитку;
• постійними ознаками загрози переривання вагітності – кровотечами з статевих шляхів і болями внизу живота.

При виникненні імунного конфлікту у плода виникає ГБН — гемолітична хвороба новонароджених. Шкідливу дію антигенів матері проявляється гемолізом (розпадом) еритроцитів дитини. При цьому процесі в крові плода наростає білірубін (продукт розпаду клітин крові), який надає токсичну дію на організм дитини.

Високий вміст білірубіну пригнічує нервові клітини і вражає печінку. Розвивається внутрішньоутробна жовтяниця, гемолітична анемія та набряки тканин. У дитини в черевній порожнині та перикарді накопичується рідина, яка заважає процесу нормального внутрішньоутробного розвитку.

Залежно від ступеня вираженості імунного конфлікту розрізняють три форми ГБН:

• Анемічна (найбільш сприятлива). При цій формі у дитини спостерігається блідість шкіри і слизових, у крові визначають низький вміст гемоглобіну. Протягом двох – трьох тижнів лікування вміст гемоглобіну відновлюється.
• Жовтянична форма. При даній патології шкіра дитини має виражену жовтяничним забарвлення, зумовлену високим вмістом вільного білірубіну в плазмі. Ця речовина володіє високою токсичністю і надає ушкоджувальну дію на нейрони головного мозку. У новонароджених з жовтяничній формою в перші дні життя спостерігаються ознаки ураження центральної нервової системи – знижені рефлекси, судоми і т. д. Діти, народжені з жовтяничній формою ГБН, можуть відставати в розвитку і, як правило, мають низку хронічних захворювань внутрішніх органів. Вираженість захворювань знаходиться в прямій залежності від рівня антитіл до резус-фактору в організмі жінки.
• Набрякла форма, тяжкий ступінь ГБН, виникає при високій кількості антитіл у крові матері. Для цієї форми, крім генералізованих набряків, характерно важке токсичне ураження печінки, нирок і центральної нервової системи. Як правило, це відбувається при п’ятої та подальшої вагітності. Набрякла форма в більшості випадків стає причиною загибелі плоду.

Виражений імунний конфлікт призводить до викидня або передчасних пологів, тому вагітні з негативним резус фактором повинні перебувати під постійним лікарським наглядом.

Коли жінка має позитивну кров, антитіла до резус-фактору не виробляються. У батька дитини може бути, будь резус-фактор (позитивний або негативний) — імунного конфлікту при виношуванні дитини не виникне.

Профілактика

При постановці на облік по вагітності кожній жінці визначають резус-фактор. У разі визначення від’ємного обов’язково проводять аналогічне дослідження крові батька дитини.

Якщо у батька позитивна кров, то кожен місяць до 32-х тижнів вагітності у жінок беруть кров на антитіла до еритроцитів плоду. Після 32 тижня антитіла визначають двічі на місяць, далі до строку пологів – щотижня.

Тактика ведення вагітності визначається в залежності від збільшення титру антитіл у крові матері. Значення титру 1:16 означає високий ступінь ризику виникнення гемолітичної хвороби дитини. Титр 1:32 означає велику ймовірність внутрішньоутробної загибелі дитини.

Для профілактики розвитку ускладнень у плода та новонародженого жінці вводять антирезус-імуноглобулін. Такі заходи вживають на термінах 28 і 34 тижні. Для того щоб знизити ризик резус-конфлікту при наступних вагітностях, антирезус-імуноглобулін застосовують протягом 3-х перших діб після медичних маніпуляцій, які призводять до контакту з кров’ю плоду:

• пологи;
• аборт;
• оперативне лікування позаматкової вагітності;
• амніоцентезу (пункції навколоплідних вод).

Лікування і ведення вагітності

Протягом вагітності при негативному резус проводять:

• визначення ступеня резус-сенсибілізації;
• діагностику ГБН;
• заходи з лікування ГБП;
• визначають терміни пологів і спосіб.

Ступінь сенсибілізації визначається з допомогою систематичних аналізів на титри антитіл до еритроцитів плоду. Діагностику внутрішньоутробного страждання плода проводять на основі даних наростання титру антитіл, ехографії його внутрішніх органів, стану плаценти і навколоплідних вод.

Найбільш точним способом визначити ступінь вираженості гемолітичної хвороби можна за допомогою кордиоцентеза. Це маніпуляція являє собою забір крові з пуповини за допомогою пункції порожнини матки.

Пуповинна кров плоду досліджується на вміст формених елементів, кількість гемоглобіну, гематокриту та непрямого білірубіну. Ці дані необхідні для виявлення ступеня тяжкості ураження дитини і прогнозу подальшого перебігу вагітності.

У разі ГБН важкого ступеня за допомогою кордиоцентеза проводять внутрішньоутробне замісне переливання крові, яке дозволяє зберегти вагітність до 34 тижнів і знизити ризик розвитку набрякової форми ГБН. Після цього терміну можливе дострокове розродження і подальше лікування дитини.

Така складна маніпуляція можлива в умовах перинатального центру. Якщо технічні можливості для кордиоцентеза відсутні, то для зменшення циркулюючих в крові матері антитіл проводять гемосорбцію і плазмоферез. Ці процедури показані з 20 тижневого строку, їх проводять раз у два тижні до пологів.

При важкому стані плода пологи проводять шляхом кесаревого розтину.