Мононуклеоз інфекційний: симптоми, лікування у дітей, дорослих

Мононуклеоз: причини, ознаки, перебіг, діагностика, як лікувати

Інфекційний мононуклеоз – це одна з найпоширеніших вірусних інфекцій на землі: за статистикою 80-90% дорослих людей мають у крові антитіла до збудника хвороби. Їм є вірус епштейн-барра, названий так за прізвищем вірусологів, відкрили його у 1964 році. Найбільш схильні мононуклеозу діти, підлітки і молоді люди. У осіб старше 40 років він розвивається вкрай рідко, так як до цього віку формується стійкий імунітет в результаті перенесеної інфекції.

Особливу небезпеку вірус представляє для людей старше 25 років, вагітних жінок (за умови первинного зараження), так як викликає тяжкий перебіг хвороби, приєднання бактеріальної інфекції, може послужити причиною викидня або мертвонародження. Своєчасна діагностика і грамотне лікування істотно знижують ризик розвитку подібних наслідків.

Збудник і шлях передачі

Причина мононуклеозу – вірус Епштейна-Барр – це великий ДНК-містить вірус, представник 4-го типу родини герпесвірусів. Він має тропність до В-лімфоцитів людини, тобто здатен проникати в них завдяки спеціальним рецепторами на поверхні клітин. Вірус вбудовується свою ДНК в клітинну генетичну інформацію, що спотворює її і підвищує ризик мутацій з подальшим розвитком злоякісних пухлин лімфатичної системи. Доведена його роль у розвитку лімфоми Беркітта, хождскинской лімфоми, назофарингеальної карциноми, карциноми печінки, слинних залоз, вилочкової залози, органів дихальної і травної систем.

Вірус являє собою нитку ДНК, компактно упакований в білкову оболонку – капсид. Зовні конструкцію оточує зовнішня оболонка, утворена з мембрани клітини, в якій була зібрана вірусна частинка. Всі перераховані структури є специфічними антигенами, так як у відповідь на їх впровадження організм синтезує імунні антитіла. Виявлення останніх використовують для діагностики інфекції, її стадії та контролю одужання. Всього вірус Епштейн-Барра містить 4 значущих антигену:

Джерелом збудника є людина хвора будь формою інфекційного мононуклеозу. Вірус слабо заразний, тому для передачі потрібно тривалий і тісний контакт. У дітей переважає повітряно-крапельний шлях передачі, також можлива реалізація контактного шляху – через рясно ослюненние іграшки і предмети побуту. У підлітків і людей старшого віку вірус найчастіше передається під час поцілунків зі слиною, при статевих контактах. Сприйнятливість до збудника висока, тобто більшість заражених вперше захворюють інфекційним мононуклеозом. Однак, на частку безсимптомних і стертих форм хвороби припадає більше 50%, тому часто людина не знає про перенесеної інфекції.

Вірус Епштейн-Барра нестійкий у зовнішньому середовищі: гине при висушуванні, дії сонячних променів і будь-яких дезінфікуючих засобів. В організмі людини він здатний зберігатися довічно, встроившись в ДНК В-лімфоцитів. У зв’язку з цим існує ще один шлях передачі – гемоконтактний, зараження можливе при переливанні крові, пересадці органів, ін’єкційному вживанні наркотиків. Вірус викликає формування стійкого довічного імунітету, тому повторні атаки хвороби – це реактивація дрімаючого в організмі збудника, а не нове інфікування.

Механізм розвитку хвороби

Вірус Епштейн-Барра потрапляє зі слиною або її крапельками на слизову оболонку ротової порожнини і закріплюється на її клітинах – епітеліоцитах. Звідси вірусні частинки проникають у слинні залози, імунні клітини – лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли і починають активно розмножуватися. Відбувається поступове накопичення збудника і зараження все нових клітин. Коли маса вірусних частинок досягає певної величини, їх присутність в організмі включає механізми імунної відповіді. Особливий вид клітин імунітету – Т-кілери – знищують заражені лімфоцити, в зв’язку з чим в кров викидається велика кількість біологічних активних речовин і вірусних частинок. Їх циркуляція в крові призводить до підвищення температури тіла і токсичного ураження печінки – в цей момент з’являються перші ознаки хвороби.

Особливістю вірусу Епштейн-Барра є його здатність прискорювати ріст і розмноження В-лімфоцитів – відбувається їх проліферація з подальшим перетворенням в плазматичні клітини. Останні активно синтезують і виділяють у кров білки, імуноглобуліни, що, в свою чергу, викликає активацію іншого ряду клітин імунітету – Т-супресорів. Вони виробляють речовини, покликані придушити надмірну проліферацію В-лімфоцитів. Порушується процес їх дозрівання і перехід в зрілі форми, в зв’язку з чим в крові різко зростає кількість мононуклеарів – одноядерних клітин з вузьким обідком цитоплазми. По суті, вони є незрілими В-лімфоцитами і служать найбільш достовірною ознакою інфекційного мононуклеозу.

Патологічний процес призводить до збільшення розмірів лімфовузлів, так як саме в них відбувається синтез і подальше зростання лімфоцитів. В піднебінних мигдалинах розвивається потужна запальна реакція, зовні неотличимая від ангіни. Залежно від глибини ураження слизової оболонки її зміни варіюють від пухкості до глибоких виразок і нальоту. Вірус Епштейн-Барра пригнічує імунну відповідь за рахунок деяких білків, синтез яких відбувається під впливом його ДНК. З іншого боку, заражені клітини епітелію слизової оболонки активно виділяють речовини, що ініціюють запальну реакцію. У зв’язку з цим поступово наростає кількість антитіл до вірусу і специфічного противірусного речовини – інтерферону.

Велика частина вірусних частинок виводиться з організму, проте в організмі людини довічно зберігаються В-лімфоцити з вбудованою ДНК вірусу, яку вони передають дочірнім клітинам. Збудник змінює кількість синтезованих лімфоцитів иммноглобулинов, тому може призвести до ускладнень у вигляді аутоімунних процесів і атопічних реакцій. Хронічний мононуклеоз з рецидивуючим перебігом формується в результаті недостатньої імунної відповіді в гостру фазу, з-за чого вірус вислизає від агресії і зберігається в достатній кількості загострень хвороби.

Клінічна картина

Мононуклеоз протікає циклічно, і в його розвитку можна чітко виділити певні стадії. Інкубаційний період триває від моменту зараження до перших ознак хвороби і триває в середньому від 20 до 50 тижнів. У цей час відбувається розмноження вірусу і накопичення його в достатній для масивної експансії кількості. Перші ознаки хвороби виникають в продромальний період. Людина відчуває слабкість, підвищену стомлюваність, дратівливість, болі в м’язах. Триває продрома протягом 1-2 тижнів, після чого настає розпал хвороби. Зазвичай людина захворює гостро з підвищення температури тіла до 38-39 градусів С, біль у горлі, збільшення лімфовузлів.

Симптоми мононуклеозу

Найбільш часто уражаються лімфатичні вузли шиї, потилиці, ліктьового згину і кишечника. Розмір їх коливається від 1,5 до 5 см, при пальпації людина відчуває незначну болючість. Шкіра над лімфовузлами не змінена, вони не спаяні з підлеглими тканинами, рухливі, пружно-еластичної консистенції. Виражене збільшення лімфатичних вузлів кишечника призводить до болів в животі, попереку і порушення травлення. Значно, аж до розриву, збільшується селезінка, так як вона відноситься до органів імунної системи і в ній залягає велика кількість лімфатичних фолікулів. Цей процес проявляється сильним болем у лівому підребер’ї, яка збільшується при рухах і фізичному навантаженні. Зворотний розвиток лімфовузлів відбувається повільно, протягом 3-4 тижнів після одужання. У деяких випадках поліаденопатія зберігається довго, від декількох місяців до довічних змін.

Температура при мононуклеозі – один з найбільш частих симптомів мононуклеозу. Лихоманка триває від декількох діб до 4-х тижнів, може неодноразово змінюватися протягом хвороби. В середньому вона починається з 37-38 градусів С, поступово зростаючи до 39-40 градусів С. Незважаючи на тривалість і вираженість лихоманки загальний стан хворих страждає мало. В основному вони зберігають активність, відзначається лише зниження апетиту і підвищена стомлюваність. В деяких випадках хворі відчувають таку виражену м’язову слабкість, що не можуть встояти на ногах. Подібний стан рідко триває більше 3-4 днів.

Інший постійний ознака мононуклеозу – ангиноподобние зміни ротоглотки. Піднебінні мигдалики збільшуються в розмірах настільки сильно, що можуть повністю перекривати просвіт зіву. На їхній поверхні часто утворюється наліт біло-сірого кольору у вигляді острівців або смужок. З’являється він на 3-7 день хвороби і поєднується з болем у горлі і різким підйомом температури. Також збільшується носоглоткова мигдалина, з чим пов’язано утруднення носового дихання і хропіння уві сні. Задня стінка глотки стає зернистою, її слизова гіперемована, набрякла. Якщо набряк спускається вниз в гортань і впливає на голосові зв’язки, то у хворого виникає осиплість голосу.

Ураження печінки при мононуклеозі може бути безсимптомним і з вираженою жовтяницею. Печінка збільшується в розмірах, на 2,5-3 см виступає з-під реберної дуги, щільна, чутлива при пальпації. Болі в правому підребер’ї не пов’язані з прийомом їжі, посилюються при фізичному навантаженні, ходьбі. Хворий може помітити незначне пожовтіння склер, зміна відтінку шкіри на лимонно-жовтий. Зміни тривають недовго і безслідно проходять за декілька днів.

Інфекційний мононуклеоз у вагітних жінок – це, як правило, реактивація вірусу Епштейн-Барра, пов’язана з фізіологічним зниженням імунного захисту. Захворюваність збільшується до кінця вагітності і становить близько 35% від загального числа майбутніх матерів. Проявляється хвороба лихоманкою, збільшенням печінки, ангіною і реакцією лімфатичних вузлів. Вірус може проникати через плаценту та уражати плід, що відбувається при високій концентрації його в крові. Незважаючи на це, інфекція у плода розвивається рідко і зазвичай представлена патологією очей, серця, нервової системи.

Висип при мононуклеозі з’являється в середньому на 5-10 день хвороби і в 80% випадків пов’язана з прийомом антибактеріального препарату – ампіциліну. Вона носить плямисто-папульозний характер, елементи її яскраво-червоного кольору, розташовуються на шкірі обличчя, тулуба і кінцівок. Висип зберігається на шкірі близько тижня після чого блідне і безслідно зникає.

Мононуклеоз у дітей часто протікає безсимптомно або зі стертою клінічною картиною у вигляді ГРВІ. Захворювання становить небезпеку для малюків з вродженим імунодефіцитом або атопічними реакціями. У першому випадку вірус посилює недостатність імунної захисту і сприяє приєднанню бактеріальної інфекції. У другому – підсилює прояви діатезу, ініціює утворення аутоімунних антитіл і може стати провокуючим фактором для розвитку пухлин імунної системи.

Класифікація

Інфекційний мононуклеоз по тяжкості течії поділяють на:

1. Легкий інтоксикація відсутня або триває не більше 5 днів. Температура не перевищує 38 градусів С, тримається не більше 5 діб. Ангіна носить катаральний характер, можливі поодинокі острівці нальоту на мигдаликах, триває не більше 3-х днів. Збільшені лише шийні лімфовузли, розмір їх не перевищує 1,5 див. Печінка виступає з-під реберної дуги не більше, чим 1,5 див. Одужання відбувається протягом 2-х тижнів.
2. Середній – інтоксикація виражена помірно, триває до одного тижня. Температура тіла досягає 38,5 градусів С, тримається до 8 днів. Піднебінні мигдалики збільшені, але не перекривають зів повністю. На їх поверхні біло-сірий наліт у вигляді смужок, ангіна триває не більше 6 днів. Шийні лімфовузли збільшені ланцюжком, в процес залучені внутрішньочеревні лімфовузли. Розмір їх не перевищує 2,5 див. Печінка виступає з-під реберної дуги не більше, чим на 2,5 см. Приєднуються ускладнення, повне одужання відбувається через 3-4 тижні.
3. Важкий – сильно виражена інтоксикація, триває більше 8 днів. Температура тіла досягає значень понад 39,5 градусів С, зберігається більше 9-ти днів. Ангіна носить некротичний характер – на поверхні мигдалин утворюються виразки і білясті плівки. Мигдалини значно збільшені в розмірах і повністю перекривають просвіт зіву. Розмір лімфовузлів перевищує 2,5 см, вони прощупуються під шкірою пакетами – групами по кілька штук. Печінка виступає з-під реберної дуги більш, чим на 3 див. Обов’язково приєднуються ускладнення, хвороба тривати не менше 4-х тижнів.

За типом інфекційний мононуклеоз ділять на:

По тривалості перебігу інфекційний мононуклеоз може бути:

1. Гострим – прояви хвороби тривають не більше 3-х місяців;
2. Затяжним – зміни зберігаються від 3 до 6-ти місяців;
3. Хронічний – триває більше півроку. До цієї ж формою хвороби відносять повторну лихоманку, нездужання, збільшення лімфовузлів протягом 6 місяців після одужання.

Рецидив інфекційного мононуклеозу – це повторне розвиток його симптомів через місяць після одужання.

Діагностика

Діагностикою та лікуванням інфекційного мононуклеозу займається лікар-інфекціоніст. Він ґрунтується на:

На сьогоднішній день розроблені більш точні способи діагностики, що дозволяють встановити діагноз навіть у тому випадку, якщо клінічна картина не характеру для ураження вірусом Епштейн-Барра. До них відносяться:

1. ПЛР-діагностика – виділення ДНК збудника із слини, біоптату лімфовузлів, крові людини;
2. ІФА-діагностика – виявлення специфічних противірусних антитіл у крові хворого.

За співвідношенням антитіл до різних білків вірусу лікар може встановити період хвороби, визначити, чи відбулася первинна зустріч із збудником, рецидив або реактивація інфекції:

Також достовірним ознакою гострої або реактивації інфекції служить висока (понад 60%) авідність (спорідненість) IgG до вірусу Епштейн-Барра.

У загальному аналізі крові спостерігається лейкоцитоз із збільшенням частки лімфоцитів і моноцитів до 80-90% від загального числа лейкоцитів, прискорення ШОЕ. Зміни в біохімічному аналізі крові свідчать про ураження клітин печінки – зростає рівень АЛТ, АСТ, ГГТП та ЛФ, може бути підвищена концентрація непрямого білірубіну при жовтяниці. Збільшення концентрація загального білка плазми пов’язано з надлишковою продукцією мононуклеарами ряду імуноглобулінів.

Різні методи візуалізації (УЗД, КТ, МРТ, рентген) дозволяють оцінити стан лімфовузлів черевної порожнини, печінки, селезінки.

Лікування

Лікування мононуклеозу проводять в амбулаторних умовах при легкому перебігу хвороби, хворих із середньотяжким і важкими формами госпіталізують в інфекційний стаціонар. Госпіталізацію проводять і за епідеміологічними показаннями, незважаючи на тяжкість хвороби. До них відносяться проживання в скупчених умовах – гуртожитку, казармі, будинку дитини та будинках інтернатах. На сьогоднішній день не існує препаратів, здатних впливати безпосередньо на причину хвороби – вірус Епштейн-Барра і виводити його з організму, тому терапія спрямована на полегшення стану хворого, підтримання захисних сил організму і запобігання негативних наслідків.

На час гострого періоду мононуклеозу хворим показані спокій, постільний режим, рясне тепле пиття у вигляді морсу, неміцного чаю, компоту, легкозасвоювана дієта. Для запобігання бактеріальних ускладнень необхідно полоскати зів 3-4 рази на добу антисептичними розчинами – хлоргексидином, фурацилліном, відваром ромашки. Методи фізіотерапії – опромінення ультрафіолетом, магнітотерапія, УВЧ не проводяться, так як вони викликають додаткову активацію клітинної ланки імунітету. Їх можна використовувати після нормалізації розміру лімфатичних вузлів.

Серед медикаментозних препаратів призначають:

1. Противірусні засоби – діють неспецифічно, підвищують вироблення власного противірусного інтерферону (циклоферон, тилорон). Протипоказані вагітним жінкам;
2. Інтерферон альфа людський – вводиться для посилення імунного захисту організму;
3. Жарознижуючі засоби (НПЗЗ) – нормалізують температуру тіла (ібупрофен, німесулід);
4. Антибіотики – застосовують при важкій і середньотяжкій формах хвороби для запобігання бактеріальних ускладнень (цефтріаксон, азитроміцин);
5. Глюкокортикоїди – пригнічують проліферацію імунних клітин, знижують температуру тіла (преднізолон, дексаметазон);
6. Розчини для внутрішньовенного введення – мають дезінтоксикаційну дію, полегшують перебіг хвороби (фізрозчин, декстроза);
7. Протигрибкові засоби – при розвитку грибкових ускладнень (флуконазол, ністатин).

Лікування вагітних жінок спрямоване на усунення симптомів і проводиться препаратами, безпечними для плода:

У середньому тривалість лікування становить 15-30 днів. Після перенесеного інфекційного мононуклеозу людина повинна перебувати на диспансерному обліку у дільничного терапевта протягом 12-ти місяців. Кожні 3 місяці проводять лабораторний контроль, який включає в себе загальний і біохімічний аналіз крові, при необхідності – визначення антитіл до вірусу Епштейна-Барра в крові.

Ускладнення хвороби

Розвиваються рідко, але можуть бути вкрай важкими:

1. Аутоімунна гемолітична анемія;
2. Менінгоенцефаліт;
3. Синдром Гійєна-Барре;
4. Психоз;
5. Ураження периферичної нервової системи – поліневрит, параліч черепно-мозкових нервів, парез мімічних м’язів;
6. Міокардит;
7. Розрив селезінки (зазвичай зустрічається у дитини).

Специфічна профілактика (вакцинація) не розроблена, тому для попередження зараження проводять загальнозміцнюючі заходи: загартовування, прогулянки на свіжому повітрі і провітрювання, різноманітне і правильне харчування. Важливо своєчасно і в повному обсязі лікувати гостру інфекцію, так як це знизить ризик хронізації процесу і розвитку важких ускладнень.

Відео: інфекційний мононуклеоз, «Доктор Комаровський»