Хронічна ниркова недостатність (ХНН): стадії за креатиніну, класифікація, симптоми і лікування

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) — це стан, який розвивається внаслідок руйнування ниркової тканини. Це призводить до порушення цілісності фільтруючої мембрани нефронів і накопичення продуктів обміну в організмі. В результаті виникає хронічна інтоксикація, яка згубно впливає на органи і тканини людини. ХНН характеризується прогресуючим перебігом і провокує тяжкі наслідки.

1 патології

Хронічна ниркова недостатність — це неухильно прогресуючий стан, який характеризується виникненням порушення в роботі нирок. ХНН призводить до порушень водно-сольовому і кислотно-лужному балансі, до гипертензионному синдрому та хронічної уремії. ХНН вважається застарілим терміном і вказує на прогресуюче погіршення функціональної активності нирок. Більш правильним є вживання терміна хронічна хвороба нирок, при постановці якої обов’язково називають стадію захворювання.

В результаті хвороби спостерігається загибель більшої частини нефронів, що викликає зменшення розміру нирок. Внаслідок цього виникають серйозні зміни в їх функціонуванні. На кінцевому етапі відбувається повна відмова цього органу.

Оцінюють ступінь порушення функції нирок за швидкістю клубочкової фільтрації і виділення сечі за добу. При наростанні хронічної ниркової недостатності у пацієнтів з’являються ознаки інтоксикації у вигляді: нудоти, набряків, слабкості, втрати апетиту, шкіра стає сухою, блідого кольору.

На пізніх стадіях хвороби хворим проводять гемодіаліз і пересадку нирок.

Ниркова недостатність: причини, форми, діагностика і лікування

Причини, симптоми і лікування опущення нирки

Що таке анурія, її причини, симптоми і лікування

2 Класифікація

Класифікація ХНН включає в себе поділ на стадії залежно від ступеня клінічних проявів, рівня креатиніну і швидкості клубочкової фільтрації.

Залежно від ступеня вираженості клінічних симптомів виділяють наступні стадії хвороби:

1. Латентна. Характеризується відсутністю проявів захворювання, виявляють її тільки після ретельного медичного обстеження. Клубочкова фільтрація знаходиться на рівні 50-60 мл/хв.
2. Компенсована. Протікає з наявністю слабо виражених симптомів хвороби. Пацієнтів починають турбувати сухість у роті, підвищена стомлюваність, постійна слабкість. Збільшується кількість сечі, що виділяється на тлі зниження її щільності. Підвищується вміст креатиніну та сечовини в крові. Клубочкова фильтрафия впаде до 30-49 мл/хв.
3. Інтермітуюча. Характеризується посиленням клінічних симптомів. Стан хворих варіюється, періоди поліпшення переміняються ще більшим посиленням симптоматики. Клубочкова фільтрація зменшується до 15-29 мл/хв.
4. Термінальна стадія.

Остання має кілька періодів:

• перший період — добовий діурез перевищує 1 літр; клубочкова фільтрація знаходиться на рівні 10-14 мл/хв;
• А другий період — діурез знижується до 500 мілілітрів; в крові відзначається гіперкальціємія та гіпернатріємія; в організмі починає затримуватися рідину і утворюються набряки; розвивається ацидоз;
• другий період — прояви хвороби посилюються, виникають симптоми серцевої недостатності та ознаки застою в системі судин легенів і печінки;
• третій період — спостерігається виражена уремія; розвиваються тяжкі порушення водно-сольовому і кислотно-лужному балансі (гіпернатріємія, гіперкаліємія, гіпермагніємія, гіпонатріємія). Посилюються прояви серцевої недостатності, виникає дистрофія печінки.

Стадії за креатиніну:

1. Перша (оборотна або латентна) — рівень креатиніну в крові — в межах 0,123 до 0,176 ммоль/л.
2. Друга (азотемическая або стабільна) — креатинін крові знаходиться в межах 0,177 до 0,352 ммоль/л.
3. Третя (прогресуюча або уремічна). Рівень азотистого підстави — від 0,353 до 0,528 ммоль/л.
4. Четверта (термінальна). Креатинін вище 0,528 ммоль/л.

Найбільш досконалою і часто використовується в клініці є класифікація, складена з урахуванням швидкості клубочкової фільтрації (СКФ). В залежності від цього показника розрізняють наступні стадії хронічної ниркової недостатності:

• 0 стадія — встановлюється при СКФ більше, ніж 90 мл/хв.;
• 1 стадія — реєструється у разі СКФ в межах 60-89 мл/хв.;
• 2 стадія — ставиться хворим з рівнем СКФ 30-59 мл/хв.;
• 3 стадія — СКФ знаходиться в межах 15-29 мл/хв.;
• 4 стадія — встановлюється при швидкості клубочкової фільтрації менше 15 мл в хвилину.

3 Причини захворювання

Призводити до ХНН можуть різні захворювання, які можна розділити на дві групи.

1. Перша — хвороби, пов’язані з сечовидільної системою.
2. Друга — захворювання інших органів і систем.

Серед хвороб сечовидільної системи виділяють наступні:

• хронічний гломерулонефрит;
• нефросклероз;
• хронічний пієлонефрит;
• амілоїдоз нирок;
• вроджені вади розвитку нирок;
• полікістоз нирок;
• сечокам’яна хвороба виникла в результаті неї обструкція сечових шляхів;
• аномалії розвитку нирок і сечовивідних шляхів;
• стеноз або тромбоз ниркових артерій;
• гіпоплазія нирок.

До цієї ж групи причин відносять і дія на нирки різних лікарських засобів і токсинів.

ХНН розвивається як ускладнення захворювань інших органів і систем. Серед них виділяють наступні:

• артеріальна гіпертензія;
• нефросклероз, який розвинувся в результаті цукрового діабету;
• тривало поточний септичний ендокардит;
• подагра;
• аутоімунні захворювання;
• мієломна хвороба;
• малярія;
• вірусні гепатити;
• системні захворювання сполучної тканини;
• васкуліти.

З усіх захворювань найбільш часто до хронічної ниркової недостатності призводить хронічний гломерулонефрит. Ця патологія дуже поширена серед населення і характеризується тривалим і прогресуючим перебігом.

4 Симптоми

На початкових етапах ХНН функціональна активність нирок зберігається і симптоми не проявляються. У цей період канальцева реабсорбція і клубочкова фільтрація не порушені. З прогресуванням захворювання ці показники починають знижуватися і нирки втрачають можливість нормально фільтрувати кров. Надалі з перебігом хвороби зменшується кількість нефронів і ще більшою мірою знижується функціональна здатність органу.

Перші симптоми ХНН з’являються, коли швидкість клубочкової фільтрації знижується до 49-60 мл в хвилину. У хворих в латентній стадії скарг практично не буває. Іноді виникає слабкість і порушення фізичної активності, але найчастіше пацієнти не звертає на це увагу і рідко приходять на прийом до лікаря. Виявляють захворювання при профілактичних оглядах.

Пацієнтів з компенсованою стадією хвороби починають турбувати підвищена стомлюваність, відчуття сухості у роті, значне зниження фізичної активності.

Інтермітуюча стадія характеризується більш вираженою симптоматикою. У пацієнтів наростає слабкість, вони скаржаться на постійне відчуття спраги та сухості в роті. Шкіра стає сухою і дуже блідою. Значно знижується апетит. У хворих починають в ранковий час виникати набряки, які найбільш помітно проявляються на обличчі.

У пацієнтів в термінальній стадії ХНН зменшується вага, а шкірні покриви набувають сіро-жовтий колір і стають в’ялими. Людину починають турбувати свербіж, тремор пальців кистей, знижується м’язовий тонус і спостерігається дрібне посмикування м’язових волокон. Значно посилюється сухість у роті і спрага. Набряковий синдром ще більш виражений. Хворі стають сонливими і апатичними, знижується концентрація уваги і пам’ять. На термінальній стадії хронічної ниркової недостатності показаний гемодіаліз.

При загостренні ниркової недостатності розвивається інтоксикація організму і у хворих відзначається зміна психічного стану. Вони стають збудженими чи апатичними. У важких випадках можлива загальмованість і навіть кома.

Також у хворих починає падати температура, практично повністю відсутній апетит, що призводить до дистрофії. З’являється пронос, блювота, живіт роздутий і напружений. Стілець має різкий неприємний запах і темний колір. Наростає анемія і приєднується геморагічний синдром, який характеризується появою на тілі підшкірних крововиливів у вигляді петехій (точкові крововиливи в шкіру) або екхімози (крововиливи в шкіру більше 3 мм в діаметрі). На останніх стадіях виникає поліорганна недостатність. Патологічний процес найбільш часто зачіпає серце, головний мозок і легені з розвитком:

• перикардиту;
• міокардиту;
• набряку легень;
• енцефалопатії;
• асциту;
• уремічної коми;
• шлунково-кишкових кровотеч;

Ці захворювання є ускладненнями хронічної ниркової недостатності.

5 Ураження органів при ХНН

При ХНН уражаються різні органи і системи:

1. Зміни в гемограмі. Поява анемії при ХНН обумовлено руйнуванням еритроцитів (внаслідок підвищення вмісту токсичних продуктів у крові, які знижують життєздатність клітин крові) та пригніченням кровотворення у кістковому мозку. У хворих відзначається збільшення тривалості кровотеч, знижується рівень протромбіну і падає кількість тромбоцитів.
2. Ускладнення, що виникають на тлі ХНН у серцево-судинної і дихальної системах. Більше ніж у 50% пацієнтів розвивається артеріальна гіпертензія. ХНН також призводить до розвитку міокардитів, перикардитов і застійної серцевої недостатності. На останній стадії хвороби виникає уремічний пневмоніт.
3. Порушення з боку центральної та периферичної нервової системи. У хворих з’являються проблеми зі сном, неуважність. На останніх стадіях захворювання виникає сплутаність свідомості, загальмованість, можливі галюцинації та марення. У периферичній нервовій системі може розвиватися таке ускладнення, як полінейропатія.
4. Ускладнення в шлунково-кишковому тракті. Спостерігається зниження апетиту, поява сухості в роті. Надалі з’являється блювота, нудота, стоматит, відрижка. З-за великої кількості токсичних продуктів у крові відбувається ураження слизової оболонки ШКТ і розвивається атрофічний гастрит і ентероколіт. Також можливе утворення виразки кишечнику і шлунку, які досить часто стають джерелом кровотеч.
5. Порушення опорно-рухової і м’язовій системі. У пацієнтів з ХНН розвиваються порушення будови кісткової тканини у вигляді остеохондрозу, остеопорозу, остеомаляції. Характерні деформації скелета, артрити, спонтанні переломи, болі в м’язах і кістках.
6. Порушення в імунній системі. Проявляються лимфоцитопенией, що призводить до зниження захисних сил організму і частого розвитку інфекційних захворювань.

6 Діагностика

Діагностика ХНН досить обширна і включає проведення багатьох лабораторних та інструментальних досліджень.

Серед лабораторних методів основними є:

1. Клінічний аналіз крові, з його допомогою визначають наявність анемії (зменшення вмісту гемоглобіну та еритроцитів), ознак запальної реакції (підвищення кількості лейкоцитів і прискорення ШОЕ), геморагічного синдрому (зниження тромбоцитів).
2. Біохімічний аналіз крові показує рівень сечовини, залишкового азоту і кретиніна, також він дозволяє визначити кількість загального білка, зміна електролітів (калію, фосфору, кальцію, магнію). З його допомогою визначають збільшення холестерину, зниження згортання крові.
3. Клінічний аналіз сечі допомагає виявити наявність білка в ній, гематурію (поява еритроцитів), і цилиндрурию (показує ступінь пошкодження ниркової тканини).
4. Проба Реберга-Тареєва. Її проводять, щоб оцінити фільтраційну функцію нирок. З його допомогою вираховують швидкість клубочкової фільтрації. Це дослідження є головним при визначенні ступеня ХНН, а також її стадії.
5. Проба Земницкого. Дозволяє оцінити концентраційну функцію нирок, тобто функціональну активність органу. Для проведення дослідження необхідно зібрати 8-12 порцій сечі за добу і в кожній визначити кількість і щільність.

Також застосовують розрахункові методи, які засновані на обліку ваги, віку, статі людини, рівня креатиніну крові.

Інструментальне дослідження включає:

1. Проведення УЗД нирок та сечовивідної системи з допплерометрией (допомагає встановити порушення ниркового кровотоку). УЗД дозволяє виявити зміни в будові нирок і оцінити тяжкість ушкодження тканини органу.
2. Проведення пункції з подальшою біопсією. Це дослідження необхідно для постановки точного діагнозу, особливо при підозрі на онкологічну патологію. Також з його допомогою можна оцінити перебіг хвороби і виявити ступінь пошкодження тканини нирки.
3. Рентгенологічне дослідження показано пацієнтам з першої та другої ступенем ниркової недостатності за СКФ. Воно дозволяє виявити зміни в будові органа, пухлинні утворення, а також наявність конкрементів у нирках.

7 Лікування

Так як ХНН є в більшій частині ускладненням захворювань сечовидільної системи або інших органів, лікування повинно бути спрямоване на ліквідацію першопричини цього стану.

На початкових етапах хвороби, коли ще ниркова тканина не сильно пошкоджена, можна повністю відновити функціональну здатність органу і повернути людину до нормального життя. Але вже на термінальних стадіях, коли сталася загибель великої кількості нефронів, відновити їх не представляється можливим. В такому випадку необхідно проводити пересадку нирок або пацієнти повинні знаходиться на постійному гемодіалізі.

Якщо ХНН розвинулася внаслідок запальних захворювань інфекційної природи, призначають антибактеріальні засоби. У разі артеріальної гіпертензії проводять антигипертензивную терапію. При хронічному гломерулонефриті та пієлонефриті прописують антибіотики і фітопрепарати для поліпшення роботи нирок — Уролесан, Канефрон.

При цукровому діабеті необхідно нормалізувати рівень глюкози в крові і значно уповільнити прогресування хронічної ниркової недостатності. При ХНН призначають спеціальну дієту, в якій знижене вживання білків і вуглеводів.

Клінічні рекомендації пацієнтам полягають у нормалізації режиму дня, дотримання правил правильного і раціонального харчування, рекомендується санаторно-курортне та водолікування. Особи з ХНН повинні здійснювати постійний контроль за рівнем клубочкової фільтрації, сечовиною та креатинином в крові. Також важливо стежити за концентраційною функцією нирок і нирковим кровотоком.

У разі змін у водно-сольовому і кислотно-лужному балансі призначають інфузійну терапію з додаванням кристалоїдних розчинів, таких, як фізіологічний розчин, Калію хлорид, Кальцію хлорид та інші. Хворим з ХНН проводять симптоматичне лікування, яке полягає в терапії геморагічного, анемического синдрому, а також в усуненні симптомів серцевої недостатності.

Терапія хронічної ниркової недостатності є досить складним і тривалим процесом. Її результат безпосередньо залежить від того, наскільки рано пацієнт звернувся за допомогою до лікаря. Чим раніше буде розпочато лікування, тим більше вірогідність одужання.