Полікістоз яєчників у жінок: що це таке, симптоми, причини, лікування, препарати

Полікістоз яєчників, по-іншому званий синдром Штейна — Левенталя, виражається в порушенні овуляції, збільшенні продукції естрогенів в організмі жінки. Зміна роботи яєчників поєднується з підвищеним виробленням інсуліну підшлунковою залозою, збільшеним виробництвом надниркових андрогенів (стероїдних статевих чоловічих гормонів), порушенням функції гіпофіза і гіпоталамуса. Супутніми ознаками хвороби є збільшення яєчників, ожиріння, гірсутизм (розростання волосся на тілі за чоловічим типом).

1 Опис

Під синдромом полікістозних яєчників (СПКЯ) розуміють комплекс симптомів, в якому розрізняють:

• олигоменорею (інтервал між місячними більше 40 днів);
• аменорею (відсутність менструацій).

При цьому ендокринні порушення проявляються підвищенням рівня репродуктивного лютеїнізуючого гормону (ЛГ), тестостерону, андростендіону. У периферичній крові вміст фолікулостимулюючого гормону залишається в нормі або дещо знижена.

При характеристиці захворювання іноді використовують інші назви:

• склерокистозные яєчники;
• гиперандрогенная ановуляція хронічного характеру;
• дисметаболический яєчниковий синдром.

Поликистозный синдром яєчників при ультразвуковому обстеженні виявляється у жінок у 20% випадків (у тому числі без скарг). Тільки у 6-10% пацієнток репродуктивного віку присутні клінічні ознаки, що свідчать про розвиток хвороби. СПКЯ може розвиватися у жінок різних етнічних груп і часто викликає безпліддя.

Запалення придатків у жінок: причини, симптоми і методи лікування

Кіста яєчника: симптоми, причини виникнення і методи лікування

Причини, симптоми, методи лікування та профілактики пієлонефриту у жінок

2 Причини розвитку

У розвитку захворювання важливе значення має зниження чутливості до інсуліну периферичних тканин, в тому числі м’язової і жирової (інсулінорезистентність), при цьому чутливість тканин яєчників не змінюється. Іноді інсулін-чутливість яєчників підвищена, а периферичні тканини показують нормальне реагування.

До підвищення утворення андрогенів можуть призводити обидва випадки:

• При першому варіанті підвищена секреція інсуліну залозами виникає як компенсаторне явище, що веде до розвитку гіперінсулінемії (підвищеного вмісту інсуліну в крові), надалі відбувається гіперстимуляція яєчників, збільшується секреція естрогенів, порушується овуляція.
• У другому випадку інсулін в крові в нормі, але реакція яєчників на нього патологічно змінена у бік підвищення. Це також збільшує утворення андрогенів, порушує терміни розвитку фолікула і виходу яйцеклітини в маткову трубу.

Інсулінорезистентність тканин, підвищене утворення інсуліну і збільшений його рівень в крові можуть виникати через ожиріння. Одночасно ці ознаки самі по собі ведуть до появи надлишкової маси тіла, так як підвищений вміст інсуліну викликає апетит і сприяє появі жирових відкладень.

У патогенезі захворювання мають важливе значення зміни у спільній роботі гіпоталамуса і гіпофіза:

• підвищена секреція гормону;
• аномально порушене взаємодія ЛЮТЕЇНІЗУЮЧОГО та фолікулостимулюючого гормону (ФСГ);
• підвищення відповіді опіоїдних рецепторів як основних регуляторів болю;
• зниження дофамінергічних тонусу (порогу задоволення).

Стан пацієнток погіршується при збільшенні в крові рівня інсуліну, клінічних або субклінічних проявів недостатності щитовидної залози.

Існує думка, що у розвитку полікістозу яєчників відіграють роль асептичні запальні процеси жіночої статевої системи нез’ясованої етіології або порушення аутоімунних механізмів.

3 Симптоми захворювання

По мірі прогресування полікістозу у пацієнток спостерігаються наступні ознаки:

• аменорея та олігоменорея – порушення менструального циклу, обмежені або рідкісні місячні, хворобливі і рясні, іноді повна їх відсутність;
• неможливість завагітніти через зміни овуляторного циклу, його нерегулярного появи або повної відсутності;
• підвищення в крові чоловічих гормонів, у тому числі андростендіону, тестостерону, з-за чого розвивається гірсутизм і маскулінізація (поява вторинних чоловічих статевих ознак, волосся на обличчі, грудях, грубий голос, зростання м’язів і ін);
• симптоми ожиріння і набору ваги за чоловічим типом – з накопиченням в області тулуба;
• випадання волосся (андрогенна алопеція) на маківці, поява залисин з боків голови від лоба;
• жирна шкіра на обличчі, поява вугрів, себореї;
• поява на шкірі пігментних плям різного відтінку — від світлого бежевого до коричневого і навіть чорного;
• поява дрібних зморшок і складок, іноді освіти на ніжці і без неї (акрохордоны), смуги розтягнутої шкіри (стрії);
• симптоми, що нагадують зміни перед менструацією, що тривають тривалий час (перепади настрою, набряки, набухання молочних залоз);
• нічне апное – затримки і зупинка дихання, що призводить до пробуджень;
• збільшення депресивних проявів настрою, нервозність, агресивність, іноді — сонливість, апатія, мляве поведінку;
• збільшення яєчника у 1,6–3 рази, утворення численних кіст, на знімках нагадують намисто, розташованих по всій тканині органу;
• гіперплазованих (з утворенням нових структур і надмірним розмноженням клітин), потовщений матковий ендометрій з-за тривалої дії надлишкової кількості естрогенів;
• постійні болі внизу живота і попереку через тиск на внутрішні органи збільшених яєчників;
• нехарактерно підвищене співвідношення ЛГ і ФСГ при дослідженні на 3-й день місячних;
• знижений рівень глобуліну (кров’яного білка, впливає на згортання крові, імунітет, перенесення заліза та ін);
• підвищений рівень інсуліну, змінене сприйняття глюкози, порушений метаболічний відповідь на внутрішній інсулін або надходить ззовні.

4 Встановлення діагнозу

На початковому етапі діагностики починається збір уточнюючих відомостей. Вислуховуються скарги пацієнтки щодо порушення характеру місячних або їх зникнення, з’ясовується поява міжменструальних кровотеч. Фахівцем визначаються наступні фактори:

• можливість завагітніти;
• число абортів в минулому;
• присутність больових відчуттів;
• ступінь ожиріння;
• посилення волосяного покриву в нехарактерних для жіночого тіла місцях.

Важливим є визначення часу виникнення симптомів, їх динамічну зміну. Іноді раннім проявом є гірсутизм, в інших випадках на перший план виходять клінічні симптоми хвороби.

При полікістозі центрального генезу симптоми загострюються після травми або запалення і починають посилено прогресувати. Первинна форма захворювання характеризується повільним перебігом і розмитою симптоматикою.

На другому етапі хвора оглядається спеціалістом-гінекологом. Звертається увага на розташування жирового прошарку, волосся на тілі та визначення їх типу (жорсткість, кількість). При адреногенитальной формі хвороби (через порушення продукції андрогенів корою наднирників) вторинні статеві ознаки чітко виражені, виявляється недорозвиненість статевих органів, іноді — ознаки гермафродитизму. У разі розвитку полікістозу яєчників центрального генезу явища гірсутизму виражені слабо або відсутні повністю.

Спеціальне клінічне обстеження пацієнтки полягає в бімануальній (дворучної) пальпації для визначення стану статевих органів, що дозволяє виявити ущільнення і збільшення яєчників. Огляд гінеколога формує попереднє враження про стан гормонального статусу жінки. Для подальшого уточнення проводиться тест цервікального слизу (з каналу шийки матки) на розтяг і кристалізацію, який також дозволяє визначити можливість проходження сперматозоїдів.

При заборі мазка з піхви визначають норму, недостатність або надлишок естрогенів у слизовому епітелії.

4.1 Розширена діагностика

Етап первинної діагностики орієнтує спеціаліста на складання плану подальших досліджень і дає необхідні відомості для постановки диференціального аналізу. Надалі проводиться лабораторне та інструментальне обстеження.

Майже завжди пацієнтці призначається УЗД, перевага віддається прослуховування через піхву (трансвагінальне). Звертають увагу на об’єм яєчників, які перевищують норму (більше 9 куб. см), наявність кіст (більше 10).

Проводяться дослідження гормонального фону організму для уточнення діагнозу і вибору лікувальної схеми. Полікістоз яєчників викликає такі зміни:

• збільшення рівня лютеїнізуючого гормону і підвищення його співвідношення з фолликулостимулирующим гормоном до показника понад 2,5;
• високу концентрацію статевих гормонів чоловічого типу (тестостерон, андростендіон).

Визначення джерела продукування андрогенів проводять наступними пробами:

• Реакція на дексаметазон — виявляє різні форми хвороби. При андрогенитальном синдромі (частої причини вторинної форми полікістозу) кора наднирників посилено виробляє андрогени. Введення дексаметазону знижує вміст андрогенів в крові і продуктів їх розпаду в сечі. Первинна форма полікістозу характеризується виробленням андрогенів в жировій прошарку і яєчниках, тому призначення дексаметазону майже не впливає на їх зміст.
• Проба з адренокортикотропного гормону — також застосовується для діагностики форми хвороби. Застосування АКТГ може викликати швидке підвищення вмісту андрогенів в крові або впливати на цей процес тільки в незначній мірі.

4.2 Виявлення порушень метаболізму і вуглеводного обміну

Аналізи призначаються для визначення кров’яного ліпідного профілю. Полікістоз яєчників діагностується при наступних змінах:

• зменшення фракції ліпопротеїдів (складних білкових комплексів) з високим ступенем міцності;
• збільшення фракції ліпопротеїдів з низькою і дуже низькою щільністю.

Визначення профілю ліпідів відіграє важливу роль у прогнозі та лікуванні різних ускладнень полікістозу, в тому числі з боку судин і серця. Підвищення кількості ліпідів з низькою щільністю сприяє виникненню атеросклерозу, ішемії, появи інсульту, розвитку тромбозів, ниркової недостатності.

Визначення порушення обміну вуглеводів проводять за допомогою аналізу толерантності до глюкози. Високий рівень глікемії (концентрації глюкози в крові) через 2 години після вживання розчиненої глюкози (50 г) говорить про зниження чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентності). Про полікістозі свідчить і підвищений рівень цієї речовини в крові.

4.3 Інструментальне дослідження внутрішніх статевих органів

Діагностика лапароскопічним методом застосовується для диференціювання передбачуваного діагнозу і виявлення різних форм безпліддя. Дослідження лапароскопічним способом при СПКЯ зазвичай виявляє:

• збільшення яєчників;
• їх горбисту поверхню;
• перлову забарвлення капсули.

Якщо спостерігаються порушення менструації і маткові кровотечі незалежно від циклу, проводять додаткові обстеження для встановлення супутніх хвороб:

• Дослідження в матці проводять з допомогою гістерографіі (введення контрастних речовин в порожнину органу та його радіологічне дослідження).
• Зміна в складі і однорідності ендометрію виявляється за допомогою гістологічного тканинного аналізу і процедури вискоблювання — таким способом визначається поширена при поликистозе яєчників аденоматозний (залозиста) гіперплазія (розростання слизової залозистої оболонки в порожнині матки).
• Обстеження грудних залоз дозволяє встановити стадію і форму мастопатії, супутньої синдрому полікістозних яєчників. Це робиться за допомогою термографії, мастографии, УЗД молочної залози.
• Іноді хворий полікістозом показано обстеження в неврологічному кабінеті для виявлення причин і визначення ступеня депресії, нічного безсоння і інших проявів нервового розладу.

Комплексна діагностика дозволяє в точній формі встановити всі нюанси захворювання.

5 Складності лікування СПКЯ

До теперішнього часу полікістоз лікували виключно шляхом оперативного втручання. Проводилася декапсуляція яєчників (видалення оболонки і їх зшивання), неповна резекція, при якій вирізалися уражені кістами тканини. Таке втручання не завжди є ефективним. Після операції можуть виникати спайки, безпліддя виліковується не у всіх випадках, зниження вироблення андрогенів також відбувається не завжди.

Призначення консервативного лікування включає застосування прогестинів, естрогенів, що надають антагоністичну дію на андрогени (протизаплідні препарати). Терапія нормалізує цикл менструації, але недостатньо ефективно зменшує сальність шкіри, вугровий висип і андрогензависимое випадання волосся. В результаті не зникають причини появи кістозних розростань, безпліддя не виліковується, овуляція відновлюється не у всіх випадках. Крім того, залишається невирішеною проблема патологічного продукування інсуліну та чутливості до нього периферичних тканин.

Довготривала терапія прогестинами, антиандрогенами і естрогенами викликає нарощування зайвої маси тіла, веде до порушення вуглеводного обміну, виникнення проблем з щитовидною залозою, наростання депресивного синдрому.

Наступним варіантом лікування є використання антиэстрогенных коштів — кломіфену Цитрату (Клостилбегита) і тамоксифену.

Дана терапія дозволяє в третині випадків відновити процес овуляції, активізувати репродуктивну функцію, стабілізувати менструальний цикл без призначення гормонів ззовні. Тим не менш речовини не надають дії на інші симптоми полікістозу, наприклад гиперандрогению (формування чоловічого типу додавання).

У деяких випадках проводиться лікування пацієнток з поликистозным синдромом яєчників шляхом корекції супутніх порушень ендокринної системи:

• Лікування гіперпролактинемії (підвищення вмісту рівня пролактину в крові) включає призначення Бромокриптину.
• Недостатність щитовидної залози коригується тиреоїдними гормонами (Лиотиронин, Левотироксин).
• Для придушення виробництва андрогенів застосовуються невеликі дози Дексаметазону.

Перераховані вище методи мають успішні, але непередбачувані результати, індивідуальні у різних пацієнток.

Глибоке розуміння механізмів розвитку патологічного процесу в даний час дає можливість застосовувати для лікування препарати, що приводять у норму чутливість тканин до інсуліну і знижують продукцію цього гормону (Піоглітазон, Метформін, Росиглитазон).

Використання даних медикаментів дозволяє:

• знизити масу тіла;
• нормалізувати обмінні вуглеводні процеси;
• благотворно впливати на психіку хворих;
• вилікувати безпліддя.

Ефективність терапії відмічається у 80% випадків.

6 Сучасні способи терапії полікістозу яєчників

В даний час ефективно застосовуються такі препарати:

• глитазоны в поєднанні з антиандрогенными засобами (Ципротерон, Спіронолактон);
• естрогени (етинілестрадіол);
• прогестини;
• невеликі дози дексаметазону для пригнічення виробництва андрогенів наднирковими залозами.

При субклінічних і виражених симптомах недостатності щитовидної залози призначають екзогенний L-тироксин. Індукування овуляції (уникнення руйнування і вирощування декількох яйцеклітин) відбувається під дією Тамоксифену і Клостилбегита в середині менструального циклу.

Вибір лікарських препаратів відбувається в залежності від основних симптомів:

• показника гормонів, визначеного у процесі дослідження;
• планів пацієнтки щодо вагітності та народження дитини.

У список сучасних терапевтичних медикаментів входять:

• препарати для стимуляції процесу овуляції;
• оральні контрацептиви;
• ліки, що зупиняють розвиток інсулінорезистентності тканин.

6.1 Нормалізація овуляторного процесу

Дана терапія показана при плануванні зачаття дитини. Препарати поділяються на дві групи:

• засоби для активізації розвитку і росту фолікулів (Клостилбегіт);
• аналогічні замінники прогестерону і гонадотропінів (лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів, пролактину) — Дюфастон, Утрожестан.

Протипоказаннями до призначення Клостилбегита є:

• печінкова та ниркова недостатність;
• пухлини статевих органів;
• порушення функцій щитовидної залози, надниркових залоз та гіпофіза;
• офтальмологічні хвороби;
• ендометріоз;
• період вагітності і грудного вигодовування.

При використанні таблеток можливі наступні побічні ефекти:

• нудота;
• запаморочення і головні болі;
• погіршення зору.

До моменту зачаття препарат можна застосовувати близько 5-9 місяців.

Дюфастон містить синтетичний аналог прогестерону – дидрогестерон (10 мг у кожній таблетці). Застосовується для лікування жінок, які планують народження дитини, але мають знижений рівень вироблення гормону жовтого тіла. Синтетичний прогестерон переводить ендометрій в секреторну фазу, блокує розростання його клітин, готує матку до прийому плода за рахунок зниження чутливості (зменшення скорочень).

Даний препарат, що застосовується при репродуктивних проблеми, має кілька протипоказань:

• період грудного годування;
• печінкові хвороби;
• індивідуальна непереносимість дидрогестерона.

Лікування лікарським засобом може супроводжуватися:

• головним болем;
• діареєю і нудотою;
• матковими кровотечами;
• алергічними проявами;
• хворобливістю грудних залоз.

В лікарському засобі Утрожестан, на відміну від Дюфастона, міститься гормон натурального походження, вироблений з рослинних компонентів. Застосування препарату при синдромі полікістозних яєчників створює сприятливі умови для зачаття. Медикамент випускається у вигляді капсул і свічок. Друга форма переважно для пацієнток з наявними хворобами печінки.

Лікарський засіб володіє деякими побічними ефектами. До них відносять:

• запаморочення;
• сонливість;
• підвищення температури тіла.

Препарат має антиандрогенну дію на рецептори, схильні внаслідок активізації чоловічих гормонів. Якщо існує загроза передчасного викидня, прогестерон призначається в підвищених дозах. В даному випадку ліки використовується одночасно в капсулах і свічках.

6.2 Оральні контрацептиви

Лікарські засоби цієї групи включають різні концентрації естрогенів, прогестеронов і антиандрогенну. Популярними складами є:

• Ярина — включає етинілестрадіол і дроспиренон.
• Діані 35 — містить етинілестрадіол і ципротерона ацетат;
• Жанін — має в складі диеногест і етинілестрадіол.

З допомогою оральних контрацептивних препаратів можна знизити прояви вторинних статевих ознак, привести в норму менструальний цикл. Після регулярного прийому протягом 2,5–3 місяців відновлюється робота яєчників. Лікарські засоби зменшують і попереджають розростання ендометріального шару матки, покращують стан шкірних покривів.

6.3 Препарати для відновлення гормонального фону

Лікарський препарат Метипред є представником глюкокортикоїдів і містить 4 мг метилпреднізолону (1 капсулі). Препарат є у продажу у формі:

• порошку;
• таблеток;
• ін’єкційної суспензії.

При терапії полікістозного синдрому яєчників його призначають з метою стабілізації гормонального фону для успішного зачаття і зменшення вироблення тестостерону. Метипред використовується спільно з іншими лікарськими засобами, що містять прогестерон.

Метипред пригнічує секрецію ендогенного кортизолу (основного гормону, що руйнує білки і сприяє відкладенню жиру), адренокортикотропного гормону (контролера секреції і синтезу надниркових гормонів), впливає на метаболізм. Побічними ефектами є:

• порушення в роботі кишечника і шлунка;
• підвищення артеріального та внутрішньоочного тиску;
• розвиток остеопорозу;
• нестабільний емоційний фон.

6.4 Гіпоглікемічні препарати

Представниками гіпоглікемічної серії є:

• Сиофор 500.
• Глюкофаж 500.
• Метформін 500.

В них міститься активний компонент метформіну гідрохлорид (0,5 г в кожній таблетці). Дія препаратів проявляється тільки при збільшеному показнику вмісту глюкози в крові.

На жіночий організм медикаменти надають наступну дію:

• зменшують інтенсивність всмоктування цукрів з кишечника;
• підсилюють використання глюкози в периферичних тканинах;
• пригнічують продукування глюкози в печінці;
• підвищують чутливість тканин організму до глюкози;
• регулюють ліпідний обмін.

Застосування гіпоглікемічних засобів при лікуванні полікістозу обумовлено тим, що при даному захворюванні розвивається інсулінорезистентність тканин — зниження їх чутливості до інсуліну. Гормон не засвоюється клітинами, що накопичується в крові, а яєчники реагують на це підвищеною секрецією статевих гормонів чоловічого типу. Прийом вищезгаданих препаратів знижує рівень тестостерону, що сприяє нормалізації овуляторного процесу та зниження холестерину в крові.

Протипоказаннями до прийому є:

• виражений дисбаланс у функціонуванні нирок;
• важкі ураження печінки;
• серцева недостатність.

Прийом препаратів може супроводжуватися:

• появою металевого присмаку у роті;
• нудотою;
• розвитком гіпоглікемії;
• алергічними проявами.

Під час вагітності використання даних лікарських засобів припиняють.

6.5 Хірургічні методи

Метод лапароскопічної хірургії часто застосовують ще на стадії діагностики для диференціації діагнозу. У деяких випадках цей спосіб використовується в якості основного лікування.

Найбільш поширеним способом хірургічного втручання є лазерна эвапорация (випарювання патологічних клітин яєчників). В ході операції на животі пацієнтки лікар робить розрізи невеликої довжини (близько 1 см). Через отримане отвір у частині пупкової вводять прилад спостереження, отвори нижче служать для введення хірургічних інструментів і маніпуляторів.

Переваги лапароскопічної хірургії є:

• найменше травмування зовнішніх тканин;
• зменшення ризику появи спайок, внутрішніх крововиливів, запалень;
• швидкий період реабілітації і відновлення;
• збереження естетичного зовнішнього вигляду.

7 Наслідки для здоров’я та ускладнення

Внаслідок наявності і прогресування полікістозу у пацієнток можуть розвинутися такі ускладнення:

• Гіперплазія ендометрію, порушення овуляції і гіперстимуляція клітин естрогенами. Дані стану ведуть до формування онкологічних новоутворень.
• Високий ризик розвитку раку молочної залози.
• Ожиріння в поєднанні з підвищеним вмістом чоловічих гормонів внаслідок чого розвивається безплідність.
• Атеросклероз судин — із-за порушення холестеринового обміну.
• Ризик інсульту або інфаркту міокарда.