Рак лімфовузлів (метастази): симптоми, лікування, на шиї та інших органах
Метастазування – найважливіша характеристика будь-якої злоякісної пухлини. З цим процесом пов’язують прогресування захворювання, що нерідко закінчується загибеллю хворого. При ураженні лімфатичної системи карциномою іншого органу обиватель може визначити це явище як «рак лімфовузлів», з точки зору медицини – це метастаз раку, тобто вторинне ураження.
Клітини злоякісної пухлини мають ряд відмінностей від здорових, серед яких не тільки місцеве руйнівну дію на тканини або орган, але і здатність відділятися один від одного і поширюватися по організму. Втрата специфічних білкових молекул, що забезпечують міцний зв’язок між клітинами (молекули адгезії), призводить до відриву злоякісного клону від первинної пухлини і проникнення його в судини.
Епітеліальні пухлини, тобто раки (карциноми), метастазує переважно лімфогенним шляхом, по лімфатичних судинах, несучи лімфу від органу. Саркоми (сполучнотканинні новоутворення) теж можуть вражати лімфовузли, хоча переважний шлях метастазування для них – гематогенний.
На шляху лімфотоку природою передбачені «фільтри», які утримують все «зайве» — мікроорганізми, антитіла, зруйновані клітинні фрагменти. Пухлинні клітини теж потрапляють в такий фільтр, а знешкодження їх не відбувається, а замість цього злоякісний клон починає активно ділитися, даючи початок нової пухлини.
метастазування
Спочатку ознаки вторинного пухлинного ураження виявляються в регіонарних лімфовузлах, тобто тих, які найбільш близько розташовані до ураженого пухлиною органу і які першими зустрічають лімфу, несучу карциноматозние елементи. При подальшому прогресуванні захворювання метастази поширюються і далі, захоплюючи більш далекі лімфатичні групи. У ряді випадків уражаються лімфовузли, розташовані в іншій частині тіла, що говорить про запущеній стадії пухлини і вкрай несприятливому прогнозі.
Збільшення лімфовузлів при раку – це наслідок розмноження в них пухлинних клітин, які витісняють здорову тканину, заповнюючи собою лімфовузол. Неминуче відбувається ускладнення лімфовідтоку.
За гістологічною будовою метастази зазвичай відповідають первинної пухлини, але ступінь диференціювання в ряді випадків виявляється нижче, тому вторинний рак лімфовузла росте швидше і агресивніше. Нерідкі випадки, коли первинна пухлина проявляє себе тільки метастазами, а пошуки їх джерела не завжди приносять результат. Така поразка позначають як метастаз раку з невиясненого джерела.
Володіючи всіма рисами злоякісності, рак (метастаз) в лімфовузлі отруює організм продуктами обміну, посилює інтоксикацію, викликає біль.
Будь-яка злоякісна пухлина рано чи пізно починає метастазувати, коли це станеться – залежить від ряду факторів:
- Вік – чим старше хворий, тим раніше з’являються метастази;
- Супутні захворювання в хронічній формі, що послабляють захисні сили організму, імунодефіцити – сприяють більш агресивного росту пухлини та раннього метастазування;
- Стадія та ступінь диференціювання великі пухлини, що вростають у стінку органа і пошкоджують судини, метастазують активніше; чим нижче ступінь диференціювання раку – тим швидше поширюються метастази.
Не кожна пухлинна клітина, яка потрапила в лімфовузол, буде ділитися і давати метастази. При хорошому імунітеті цього може не відбутися або відбудеться через тривалий часовий проміжок.
В діагнозі вказівку на метастатичне ураження лімфовузлів позначається літерою N: N0 – лімфовузли не вражені, N1-2 – метастази в регіонарних (прилеглих) лімфовузлах, N3 – віддалене метастазування, коли уражені лімфатичні вузли на значній відстані від первинної пухлини, що відповідає важкої, четвертої, стадії раку.
Прояви лімфогенного метастазування
Симптоми ураження лімфовузлів рак залежать від стадії захворювання. Зазвичай першою ознакою стає їх збільшення. Якщо уражаються поверхнево розташовані лімфовузли, то їх можна промацати у вигляді збільшених поодиноких вузликів або конгломератів, які не завжди болючі.
Такі метастази в лімфовузли без особливої праці визначаються в пахвовій області при раку молочної залози, в паху при пухлинах статевого тракту, на шиї при захворюваннях гортані, порожнини рота, над і під ключицею у випадку раку шлунка.
Якщо пухлина вражає внутрішній орган, а метастазування відбувається в лімфовузли, що лежать в глибині тіла, то виявити їх збільшення не так-то просто. Наприклад, збільшені лімфовузли брижі при раку кишечника, воріт печінки при печеночноклеточной карциномі, малої і великої кривизни шлунка при пухлинах цього органу пальпації малодоступні, а на допомогу лікаря приходять додаткові методи обстеження – УЗД, КТ, МРТ.
Великі групи метастатически змінених лімфовузлів всередині тіла можуть проявлятися симптомами здавлення тих органів або судин, поряд з якими вони розташовані. При збільшенні лімфовузлів середостіння можлива задишка, порушення ритму серця, біль у грудях, збільшені брижові лімфатичні колектори сприяють болі і здуття живота, порушення травлення.
При здавленні ворітної вени виникне портальна гіпертензія – збільшаться печінка і селезінка, в черевній порожнині накопичиться рідина (асцит). Про поразку лімфовузлів раком можуть говорити ознаки утруднення відтоку крові з верхньої порожнистої вени – набряклість обличчя, ціаноз.
На тлі метастазування змінюється і загальний стан пацієнта: наростає слабкість і втрата ваги, прогресує анемія, лихоманка стає постійною, порушується емоційний фон. Ці симптоми вказують на посилення інтоксикації, якої значною мірою сприяють розростання раку в лімфовузлах.
Лимфогенное метастазування при окремих видах раку
Найбільш поширеними видами раку вважаються карциноми шлунка, молочної залози у жінок, легких, статевого тракту. Ці пухлини схильні давати метастази в лімфовузли, а шляхи розповсюдження ракових клітин і послідовність ураження лімфатичного апарату досить добре вивчені.
При раку молочної залози перші метастази можуть бути виявлені в пахвових лімфовузлах вже в другій стадії захворювання, а на четвертій такі присутні у віддалених органах. Лимфогенное поширення починається рано і нерідко приводом для пошуку пухлини стає не утворення, яке пальпується в грудях, а збільшені лімфовузли в пахвовій області.
Рак молочної залози проявляється ураженням кількох груп лімфовузлів – пахвових, окологрудинних, над — і підключичних. Якщо карцинома зростає в зовнішніх ділянках залози, то логічно очікувати метастази раку в лімфовузлах пахвою, ураження внутрішніх сегментів веде до потрапляння ракових клітин у лімфатичні вузли по ходу грудини. Віддаленим буде вважатися метастазування у зазначені групи лімфовузлів протилежній по відношенню до пухлини боку, а також ураження вузлів середостіння, черевної порожнини, шиї.
При раку легень визначені групи регіонарних лімфовузлів, розбито першими, і віддалених, втягуються в запущених стадіях. Регіонарними вважаються паратрахеальние, біфуркаційні, перибронхиальние лімфовузли, розташовані поблизу бронхів і трахеї, віддаленими – над — і підключичні, середостінні, шийні.
В легких лимфогенное поширення раку відбувається рано і швидко, цьому сприяє добре розвинена мережа лімфатичних судин, необхідних для правильної роботи органу. Особливо схильний до такої дисемінації центральний рак, зростаючий з великих бронхів.
При раку шлунка метастази в лімфовузлах можуть мати своєрідне розташування. Першими уражаються вузли по ходу великої і малої кривизни, антрального відділу, потім клітини досягають чревних лімфовузлів (другий етап), можливе виявлення шлункового раку в лімфовузлах по ходу аорти, ворітної вени печінки.
Своєрідні різновиди лімфогенних метастазів раку шлунка носять імена дослідників, їх описали або вперше зіткнулися з ними. Метастаз Вирхова вражає ліві надключичні лімфовузли, Шніцлера – клітковину прямокишково області, Крукенберга – яєчники, Айриша – лімфовузли під пахвою. Ці метастази говорять про віддаленій дисемінації пухлини і важкій стадії захворювання, коли радикальне лікування неможливе або вже недоцільно.
Лімфовузли на шиї уражаються при пухлинах дна порожнини рота, язика, ясен, піднебіння, щелеп, гортані, стравоходу, щитовидної і слинних залоз. В патологічний процес втягуються підщелепні, шийні, потиличні групи лімфовузлів. Віддалене метастазування в шийні лімфовузли можливо при карциномах молочної залози, легень, шлунка. При раку, розташованому в області обличчя, ротової порожнини лимфогенное поширення відбувається швидко, що пов’язують з прекрасним лимфоснабжением цієї зони.
Крім метастазів у лімфовузлах шиї можуть утворюватися первинні пухлини – лімфоми, лімфогранулематоз, які обиватель теж назве рак шийного лімфовузла. У ряді випадків визначити, первинна пухлина або ж метастаз вразили вузли на шиї, можливо тільки при додатковому обстеженні, що включає біопсію.
Лімфовузли на шиї мають схильність збільшуватися не тільки при метастазах. Мабуть, кожен з нас може знайти у себе хоч один збільшений вузлик під нижньою щелепою або між шийними м’язами, але це необов’язково говорить про рак. Панікувати не варто, хоча знайти причину не завадить.
Шийні і підщелепні лімфатичні вузли збирають лімфу від порожнини рота, гортані, глотки, щелеп, які дуже часто мають запальні зміни. Всілякі тонзиліти, стоматити, карієс супроводжуються хронічним запаленням, тому не дивно і збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Крім того, область рота і верхніх дихальних шляхів постійно зустрічається з різними мікроорганізмами, які з током лімфи потрапляють і знешкоджуються в лімфовузлах. Така посилена їхня робота також може призводити до лімфаденопатії.
Діагностика та лікування метастазів у лімфовузли
Діагностика метастазів у лімфовузли ґрунтується на їх пальпації, якщо це можливо. При підозрі на ураження пахвових, шийних пахових лімфовузлів лікар зможе їх промацати на всьому протязі, в деяких випадках можлива пальпація лімфовузлів і внутрішніх – чревних, брижових.
УЗД судин шиї
Для підтвердження метастатичного ураження застосовують додаткові методи обстежень:
- Ультразвук – особливо інформативний при збільшенні лімфатичних колекторів, розташованих усередині тіла – близько шлунка, кишечника, в воротах печінки, а заочеревинному просторі, в грудної порожнини;
- КТ, МРТ дозволяють визначити кількість, розміри і точне розташування змінених лімфовузлів;
- Пункція і біопсія – найбільш інформативні способи, що дозволяють побачити ракові клітини в лімфовузлі, при біопсії стає можливим припустити джерело, уточнити різновид і ступінь диференціювання раку.
біопсія лімфовузла
Молекулярно-генетичні дослідження спрямовані на встановлення наявності певних рецепторів або білків на ракових клітинах, по яких з великою часткою ймовірності можна судити про різновиди раку. Особливо показані такі аналізи при виявленні метастазів з невідомого джерела, пошуки якого були безуспішні.
Лікування метастазів раку в лімфовузлах включає хірургічне видалення, опромінення і хіміотерапію, які призначаються індивідуально згідно з видом і стадією захворювання.
Хірургічне видалення уражених лімфовузлів проводиться одночасно з видаленням самої пухлини, при цьому лімфодіссекціі піддаються вся група реґіонарних колекторів, які потрапили або могли потрапити ракові клітини.
Для багатьох пухлин відомі так звані «сторожові» лімфовузли, куди найбільш рано відбувається метастазування. Ці вузли видаляються для гістологічного дослідження, а відсутність ракових клітин в них з високою часткою ймовірності говорить і про відсутність метастазування.
При маніпуляціях на самої пухлини і лімфовузлах хірург діє вкрай обережно, уникаючи здавлювання тканин, яке може спровокувати дисемінацію пухлинних клітин. Для попередження попадання клітин раку в судини проводиться їх рання перев’язка.
Хіміотерапія при метастазах призначається практично завжди. Вибір препаратів або їх комбінації залежить від виду первинної пухлини та її чутливості до конкретних ліків. При раку шлунка найбільш ефективні 5-фторурацил, доксорубіцин, при пухлинах грудей призначаються циклофосфан, адріаміцін, недрібноклітинний рак легені чутливий до етопозиду, цисплатину, таксолу.
хіміотерапія
Якщо первинний осередок ракової пухлини виявити не вдалося, призначаються цисплатин, паклітаксел, гемцитабін, етопозид. При низкодифференцированних карцинома, вражаючих лімфовузли, ефективні препарати платини (цисплат ін), при нейроендокринних пухлин у схему лікування включають цисплатин і етопозид.
Мета хіміотерапії при метастазуючих пухлинах – загальмувати зростання та подальше поширення злоякісного процесу. Вона призначається до операції (неоад’ювантна хіміотерапія) для профілактики метастазування і знищення мікрометастазів в лімфовузлах і після операції (ад’ювантна) – для попередження подальшого метастазування, ризик якого після операції на ураженому органі збільшується.
променева терапія
Променева терапія має більше значення при гематогенних метастазах, чим лімфогенних, але для лімфовузлів може бути ефективною радіохірургія, або кібер-ніж, коли рак в лімфовузлі видаляється з допомогою пучка радіації, що діє строго на уражену тканину. Цей спосіб виправданий при пізніх одиничних метастазах, що з’являються через роки після лікування, коли можна уникнути повторної операції.
Метастазування в лімфовузли при раку незалежно від виду первинної пухлини характеризує прогресування захворювання, і прогноз тим гірше, чим більше лимфоколлекторов залучено в раковий зростання. Метастази відповідають на лікування лише у п’ятої частини хворих, у яких прогноз може бути сприятливим, в інших 80% лікування на стадії метастазування спрямоване на полегшення симптомів або продовження життя. При множинних лімфогенних метастазах низько — і недиференційованих карцином тривалість життя складає в середньому півроку-рік, у разі високодиференційованих раків прогноз трохи краще.