Асептичний некроз головки стегнової кістки: причини, симптоми, наслідки, лікування

Асептичний некроз головки стегнової кістки виявляється у молодих людей працездатного віку і при відсутності лікування призводить до інвалідизації хворого протягом 3-4 років через прогресуючого руйнування головки кульшового суглоба. Це захворювання поліетіологічне, тобто виникає при впливі декількох факторів. Діагностика некрозу проводиться рентгенологічними методами. Консервативна (медикаментозна та фізіотерапевтична) методика лікування має позитивний ефект лише на ранніх стадіях хвороби.

1 Опис хвороби

Асептичний некроз головки стегнової кістки (асептичний остеонекроз, або хвороба Пертеса) – це захворювання кульшового суглоба, пов’язаний з омертвінням кісткової тканини його головки внаслідок порушення місцевого кровообігу. Двостороннє ураження ніг спостерігається у 10-20% випадків, а при односторонньому некроз найчастіше настає в правої стегнової голівки. Захворювання більш поширене у чоловіків (співвідношення з виявленням хвороби серед жінок становить 8:1), у віці 30-50 років.

Виділяють 5 стадій перебігу хвороби:

• Нульова, рання стадія. Некроз клітин кісткового мозку, відсутність порушення цілісності тканин. Розвивається місцевий набряк. Симптоматика відсутня, а зміни в кістці можна виявити тільки при проведенні контрастною магнітно-резонансної томографії.
• Перша початкова стадія, оборотна. Тотальне омертвіння кісткового мозку в голівці кульшового суглоба, початок некрозу перегородок кісткової тканини. На МРТ виявляється набряк кісткового мозку, у верхній частині головки – серповидна затемнена смужка. Інші симптоми відсутні.
• Друга початкова стадія, необоротна. Відбувається поділ некротизованного ділянки грануляційною тканиною. Починається новоутворення кісткової тканини. Періодично виникає біль у паху. На рентгені виявляються патологічні світлі ділянки. На МРТ чітко простежується область кістки, відмежована двома смужками.
• Третя стадія (імпрессіон перелом). Вдавление ураженої області голівки. З’являється виражений больовий синдром, посилюється при рухах.
• Четверта, пізня стадія. Характерна прогресуюча деформація головки тазостегнової і розвиток дистрофічного процесу в суглобі. Омертвілий фрагмент відділяється від кістки. Відбувається його фрагментація, а в деяких випадках – розсмоктування і заміщення сполучною тканиною. Шийка стегна коротшає і деформується.

У дітей це захворювання найчастіше зустрічається у віці 5-12 років серед хлопчиків. У дівчаток некроз головки тазостегнової менш поширений, але хвороба протікає важче. Так як одним з визначальних чинників у прогнозі цієї патології є рання діагностика, то при появі навіть незначного болю в ногах у дитини або порушенні його ходи необхідно звернутися до лікаря-ортопеда.

Надання першої допомоги при переломах різних видів

2 Ускладнення

При відсутності лікування асептичний остеонекроз в третині випадків призводить до коксартрозу кульшового суглоба – ураження суглобового хряща, деформації кісток і руйнування кульшових суглобів. Симптоматика цих двох захворювань схожа. Відміну від коксартрозу полягає в тому, що в цьому випадку відбувається деструкція хрящових тканин.

В результаті руйнування кульшового суглоба у пацієнтів спостерігається порушення рухових функцій, обмеження рухів, атрофія м’язів стегна. Яскраво виражений больовий синдром значно погіршує якість життя і призводить до необхідності регулярного вживання анальгетиків. Втягнення в запальний процес внутрішнього шару суглобової сумки і судин, зміна кісткової тканини роблять процес руйнування суглоба незворотнім.

У 80% хворих деструкція стегнової голівки відбувається протягом 3-4 років. Одним з наслідків захворювання є необхідність повної заміни (ендопротезування) суглоба у половини пацієнтів. Ця хірургічна операція – дорога і не дає гарантії повного відновлення фізичної активності. Повторне хірургічне втручання потрібне для 40% хворих, що раніше, ніж через 10 років після першого протезування. Часто стрімке руйнування головки тазостегнової, обмеження рухливості суглоба і кульгавість через укорочення кінцівки призводять до інвалідності.

Причини, симптоми, методи лікування та профілактики остеохондрозу

3 Причини

Основними факторами асептичного остеонекроза є порушення:

• артеріального кровопостачання головки тазостегнової;
• ліпідного обміну (перекриття судин жировими бляшками, спостерігається при алкоголізмі, гіперліпідемії і лікування гормональними препаратами);
• згортання крові;
• розсмоктування кісткової тканини.

Розвиток хвороби відбувається з наступних причин:

• травми суглоба, особливо з пошкодженням кровоносних судин (перелом шийки стегна, вивих);
• хронічний алкоголізм (вживання спиртних напоїв більше 0,4 л на тиждень);
• хіміо — та променева терапія;
• прийом гормональних препаратів (одна з найбільш частих причин);
• підвищений рівень ліпідів у крові;
• кесонна хвороба (закупорка дрібних артерій бульбашками повітря);
• системна склеродермія;
• спадкова схильність;
• ревматоїдний артрит;
• системний червоний вовчак;
• зниження міцності головки в результаті різкого збільшення маси при вагітності.

При вживанні алкоголю, гормональних засобів, курінні відбувається пригнічення стовбурових клітин кісткового мозку. Кісткова тканина стає більш слабкою і під навантаженням виникають мікропереломи в її перегородках. Через механічного здавлювання вен відбувається підвищення кістковомозкового тиску і зниження кровотоку.

До факторами ризику виникнення захворювання відносять:

• системний остеопороз;
• хвороби кровоносної системи;
• патології печінки, наднирників;
• гострий або хронічний панкреатит;
• серповидно-клітинну анемію;
• операції на тазостегновому суглобі;
• иммунопатологическое запалення кровоносних судин.

У дітей вирішальним чинником у появі некрозу є вроджене недорозвинення спинного мозку в поперековому відділі, яке саме по собі може залишатися непоміченим протягом усього життя, а проявлятися у вигляді ортопедичних патологій. Анатомічно це виражається в тому, що у дитини замість 10-12 великих артерій, які в нормі повинні оточувати головку стегна, налічується лише 2-4 недорозвинених. Поштовхом для розвитку некрозу у дітей служать:

• фізична травма (у тому числі несуттєва), що призводить до передавливанию недорозвинених кровоносних судин;
• інфекційні захворювання.

Вправи для випрямлення хребта в залі і домашніх умовах

4 Ознаки хвороби

Симптоми некрозу різні – від відсутності будь-яких проявів до вираженого болю в ураженому кульшовому суглобі. Для больового синдрому характерні наступні особливості:

• локалізація – в паховій області, віддається в коліна (70% всіх випадків), поперек, сідниці, гомілки, пах;
• на початковому етапі виявляються періодичні напади;
• у спокої біль стихає, посилюється при навантаженні, ходьбі, поганій погоді;
• в подальшому інтенсивність больових відчуттів зростає і стає постійною;
• немає підвищення температури при болю;
• незважаючи на лікування, больовий синдром є стійким.

Іррадіація болю в інші області призводить до необхідності диференціації діагнозу з попереково-крижовим радикулітом і іншими патологіями. Крім цього, спостерігаються наступні ознаки:

• обмеження рухів у суглобі (в тому числі тоді, коли відсутня болючість), особливо обертальних;
• у деяких пацієнтів – раптовий початок захворювання;
• сплощення сідничних м’язів і їх виражена атрофія на ураженій нозі;
• двостороння локалізація в 50-60% випадків. Поразка другої ноги часто відбувається протягом року після початку некрозу на першій нозі.

Деякі пацієнти при загостренні не можуть стояти і ходити, але при спонтанному настанні полегшення повертаються до звичайної активності. Діти найчастіше періодично скаржаться на хворобливі відчуття в області стегна або коліна. Може спостерігатися порушення ходи (припадание на одну ногу або її приволакивание).

5 Діагностика

Традиційним методом діагностики є рентгенологічне дослідження, яке проводиться на першому етапі постановки діагнозу. На рентгенівському знімку візуалізується ділянку некрозу, його розмір і форма. Недоліком цього способу є те, що він малоінформативний на ранніх стадіях захворювання, так як в цей період головка ще зберігає свою форму і не порушена структура кістки. Некроз кісткового губчастої речовини можна виявити за допомогою гістологічного дослідження. Частою лікарською помилкою стає припинення подальшого пошуку причини болю, а пацієнтів починають лікувати від поперекового остеохондрозу, запалення сідничного нерва або артрозу колінного суглоба.

Виявити захворювання на початковій стадії можна за допомогою більш досконалих і високотехнологічних методів: спіральної рентгенівської комп’ютерної (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ). Відсутність ознак захворювання на рентгенівських знімках не говорить про те, що патологічний процес відсутній. На комп’ютерних томограмах пошкоджену ділянку кістки візуалізується у вигляді затемненій облямівки, а набряк довколишній тканин – у формі гіперінтенсивного (світлого) вогнища. МРТ і КТ дозволяють також оцінити додаткові фактори, не доступні при звичайному рентгенівському дослідженні:

• візуалізація м’яких навколосуглобових тканин;
• оцінка хрящових структур;
• виявлення кистовидных включень;
• виявлення внутрішньосуглобового скупчення рідини;
• визначення стадії патологічного процесу та площі ураження суглоба.

МРТ і КТ дозволяють отримати зображення суглоба в різних площинах без зміни положення тіла пацієнта. Рання діагностика допомагає вчасно почати лікування кульшового суглоба і уникнути тяжких наслідків. З допомогою цих методів можна здійснити контроль за станом протеза в післяопераційному періоді і цілісність металоконструкції. Єдиним недоліком комп’ютерних досліджень є їх дорожнеча, що і стримує застосування цих методів лікарями на практиці.

При підтвердженні змін у суглобі на томограмі додатково проводять аналіз крові і сечі для визначення рівня кальцію. Збільшений вміст кальцію в сечі, що свідчить про підвищеному виведенні її з організму людини, є ще однією ознакою захворювання.

6 Консервативне лікування

На ранніх стадіях захворювання, коли ще немає деформації головки тазостегнової, лікування можна проводити консервативними методами без операції. Медикаментозна терапія включає в себе застосування таких груп препаратів:

• Нестероїдні протизапальні засоби.
• Спазмолітики.
• Антиоксидантні препарати, що вводяться внутрішньом’язово, внутрішньокісткової або мазевою формі (Мексидол, Перфторан та інші).
• Біфосфонати, що уповільнюють процес руйнування кісткової тканини (Ксидифон, Етидронат, Плеостат, Клодронат, Фосфотех, Памідронат, Ризедронат та інші).
• Регулятори кальцієвого обміну (Альфакальцидол, Отеогенон та інші).
• Судинні препарати для зменшення ішемічних явищ у голівці стегнової кістки (Дипіридамол, Курантил, Ксантинолу нікотинат).
• Хондропротектори, що відновлюють обмінні процеси в суглобовому хрящі.
• Вітамінні комплекси (вітаміни групи B застосовуються в поєднанні з хондропротекторами, 1-2 рази в рік).
• Антикоагулянти, при поєднанні захворювання з тромбофілією (схильністю до тромбозу кровоносних судин) або гипофибринолизом.

В комплексі з медикаментозним лікуванням або в післяопераційний період застосовуються фізіотерапевтичні процедури:

• Гіпербарична оксигенація, поліпшує мікроциркуляцію в пошкоджених тканинах, знижує набряк і больові відчуття.
• Екстракорпоральна ударно-хвильова терапія.
• Лікувальна фізкультура, спрямована на укріплення м’язів ніг (пасивне розтягування, вправи на баланс). Заняття проводяться курсами по 10-15 сеансів через кожні 3 місяці.
• Електрофорез.
• Тонізуючий масаж.
• Магнітотерапія.
• Лазеротерапія.
• Віброакустичне вплив на кровоносні судини (апарат Вітафон).
• Грязелікування і ванни з мінеральною водою.

Теплові процедури (аплікації з парафіном, озокеритом, гаряча бруд) протипоказані, так як вони сприяють підвищення внутрішньокісткового тиску. Терапія захворювання проводиться тривалий час, протягом 1-4 років. Консервативне лікування проводиться в тому випадку, якщо ділянка некрозу невеликий. Двічі на рік хворим показано проходження рентгенологічного обстеження (або МРТ, КТ). При санаторно-курортному лікуванні, що триває в загальній складності близько 3-х років, поліпшення стану головки тазостегнової настає у 75% хворих. Терапія киснем під тиском (оксигенація) у дорослих протягом 3 місяців показує регрес некротичного процесу в 80-90% випадків.

Під час лікування кінцівки з пошкодженим суглобом необхідно забезпечити спокій. Дітей з цим захворюванням обмежують у рухах (постільний режим) на 2 тижні. Для лікування дітей та підлітків з некрозом у 2-3 стадії застосовують ортези та гіпсові пов’язки, які накладають на 1,5-2 місяці:

• гіпсові пов’язки Ланге, Петрі, кокситная пов’язка;
• двосторонні ортези для фіксування обох ніг: брейс Торонто, Атланта, Newington, шини Віленського, Мірзоєва;
• односторонні пристосування (брейс Тейлора, Имхаузера, SPOC, Томаса);
• флексионные, з нерухомою фіксацією (брейс Бирмингхам, Шнайдера).

Ці заходи дозволяють розвантажити головку кульшового суглоба. Пересування дитини здійснюється за допомогою милиць.

Так як в появі некрозу велику роль відіграють шкідливі звички, то необхідно відмовитися від вживання алкоголю і куріння. Слід берегти тазостегновий суглоб від переохолодження, великих навантажень, підняття тягарів, стрибків і тривалої ходьби або бігу. Дітям з цим захворюванням протипоказані заняття фізкультурою в загальній групі і участь у змаганнях. Найкращим способом підтримки фізичної форми є плавання. Регулярне обстеження у ортопеда необхідно проходити не рідше 2 разів на рік.

7 Оперативне втручання

На більш пізніх стадіях захворювання, коли починається незворотна деформація суглоба, проводиться хірургічне лікування. Існує кілька видів операцій:

• межвертельная остеотомія (висічення кісткового клина і з’єднання фрагментів фіксатором з метою зміни біомеханіки суглоба і виведення з навантаження ураженої ділянки головки);
• декомпресія (відкрита або туннелизационная);
• ротаційна остеотомія (виведення сегмента голівки стегна з-під навантаження поворотом шийки);
• пластична хірургія – заміна вогнища некрозу (биокомпозитные гранульовані або цементні матеріали, подрібнені кісткові трансплантати, імплантація судинних пучків);
• ендопротезування (повна заміна суглоба).

Найбільш радикальним і травматичним способом є ендопротезування, показаннями для проведення якого є:

• літній вік пацієнта;
• велика деформація головки або вертлюжної западини суглоба;
• системні захворювання артеріальних судин ніг;
• тромбофлебіт;
• цукровий діабет;
• пієлонефрит та інші важкі супутні захворювання.

Ця операція є небажаною в молодому віці. Повного відновлення суглоба найчастіше не настає. Хірургічне втручання у дітей проводиться в віці не менше 6 років при наявності великого вогнища некрозу, який може стати причиною сильної деформації або підвивиху суглоба. У дитячому віці застосовують найменш травматичні операції – корригирующую остеотомію стегна або ротаційну транспозицію кульшової западини. Фрагменти кісток фіксуються спеціальними металевими пристроями, які видаляють через кілька місяців. Відразу після операції дитині накладають гіпсову пов’язку.

8 Нетрадиційна і народна медицина

Лікування захворювання в початковій стадії можна проводити народними засобами. Дуже важливо при цьому відвідувати лікаря, виконувати всі його рекомендації і проводити періодичний інструментальний контроль за станом суглоба.

З давніх часів для лікування різних захворювань застосовується акупунктура, принцип дії якої до цих пір не зовсім зрозумілий з точки зору медичної науки. Тривалий вплив на організм через введення голок або електростимуляції особливих точок покращує мікроциркуляцію в тазостегновому суглобі і може сприяти повному відновленню його головки. Відновлення місцевого кровотоку сприяє також гірудин – діюча речовина слини п’явок. Хороші результати показує мануальна терапія, сеанси якою повинні проводитися не рідше 2-3 разів на тиждень.

У народній медицині для лікування захворювань кульшового суглоба застосовують наступні рецепти:

• Жовток 1 яйця, 1 ст. л. скипидару і яблучного оцту ретельно збивають і втирають в область суглоба.
• 2 ст. л. листя брусниці залити 1 ст. окропу і тримають на малому вогні протягом 30 хвилин. Засіб п’ють протягом дня невеликими порціями.
• 1 ст. л. суміші з коренів і квіток кульбаби заливають 1 ст. окропу і настоюють 1 год, потім проціджують. Настій вживають по ¼ склянки 4 рази на день.
• Ялинові гілки заливають окропом у великій каструлі і кип’ятять протягом 15 хв, проціджують. Відвар використовують для прийняття теплих ванн 2-3 рази в тиждень.
• 20 г листя чорної смородини залити 1 ст. окропу і настоюють півгодини. Настій приймають 2 рази на день по півсклянки.
• Марлю або шматок бавовняної тканини просочують прополісом, обмотують область кульшового суглоба на ніч.
• У великій редьки вирізують серцевину і наливають квітковий мед. Через кілька годин, коли почне виділятися сік, засіб втирають в уражене місце.