Гемангіома хребта (шийного, грудного відділу): що це таке, як лікувати, небезпечні розміри

Гемангіома — це доброякісне новоутворення, що складається переважно з ендотеліальних клітин кровоносних судин, мають тенденцію до надмірної проліферації (розростання). Клінічні прояви наявності гемангіоми залежать від локалізації, розмірів і ступеня впливу на сусідні органи і тканини.

Гемангіоми хребців схильні до протікання з мізерною симптоматикою, потребують диференціальної діагностики з іншими, більш агресивними новоутвореннями, які вимагають негайного прийняття відповідних заходів.

1 Гемангіома хребців

Гемангіома хребців — це поширена патологія, яка зустрічається в людській популяції в 10% випадків, тобто у кожного десятого. Найбільш часто вказаний стан діагностується у старшій віковій групі.

Судинні новоутворення хребців прийнято ділити на дві групи:

Принципових відмінностей з морфологічної точки зору між двома різновидами справжніх гемангіом не визначається. Їх особливістю вважається варіабельність перебігу від безсимптомних форм до виражених грубих клінічних проявів.

Таким чином, клініко-променевої симптомокомплекс, який є підставою для діагнозу «гемангіома хребця», об’єднує різні за будовою і походженням освіти.

Сучасна Міжнародна Класифікація Хвороб не розглядає гемангіому хребця як окрему нозологічну одиницю. Цей діагноз в залежності від переважаючих клінічних проявів відноситься до однієї з наступних форм:

Клінічні рекомендації з діагностики та лікування агресивних гемангіом хребців наказують відносити дану патологію до категорії D18. 0.

Надання першої допомоги при переломах різних видів

2 Поширеність гемангіом

Є дані, що є результатом досліджень, які характеризують поширеність такої патології, як гемангіома хребця, у населення.

Згідно зі статистикою, гемангіоми хребців зустрічаються з частотою від 10,7 до 11,9%, становлячи від 4 до 13% всіх новоутворень хребта і спинного мозку.

Більш часто гемангіоми діагностуються у жінок (у 2-2,5 рази частіше, ніж у чоловіків).

У першому десятилітті життя дана патологія у дітей не визначається. Гемангіома — це хвороба дорослих людей.

Найбільш часто діагностується гемангіома хребта у віковому проміжку від 30 до 60 років.

В залежності від локалізації змінюється частота зустрічальності гемангіом:

З максимальною частотою патологія вражає третій хребець поперекового відділу (близько 16,8%). При появі больового синдрому при такому новоутворенні він локалізується на рівні сегментів l2-l3-l4.

Утворення множинних гемангіом реєструється в 10-34% випадків, як правило, у старшій віковій групі.

Найбільш частий варіант розташування новоутворення — тіло хребця.

Найрідкісніший — ізольоване ураження дуг і відростків, не зачіпаючи тіла хребця.

Спільне ураження тіла і відростків хребця зустрічається у 52% пацієнтів.

Вправи для хребта в домашніх умовах

3 Етіологічні фактори

У переважній більшості випадків простежується взаємозв’язок виникнення гемангіом хребців з дегенеративно-дистрофічними змінами структури хребта, тому переважання зазначеної патології відзначається в старшій віковій групі. Це, як правило, вогнищевий ангіоматоз або липоангиоматоз (телеангіектазії хребців).

Слід відрізняти цей стан від справжніх пухлин та судинних мальформацій (порушена зв’язок між судинами).

Походження справжніх гемангіом залишається нез’ясованим до кінця. Встановлено лише, що ця нозологічна група гетерогенна, тобто не залежить від статі, віку та інших факторів. Велика частина таких новоутворень, які представлені аномальними судинними порожнинами з атрофією і специфічним видозміненим оточенням кісткової тканини, характеризується тривалим безсимптомним перебігом і стабільністю і розглядаються як порушення розвитку кровоносних судин.

Причини, симптоми, методи лікування та профілактики остеохондрозу

4 Перебіг хвороби

Активно ведуть себе лише від 1 до 4% гемангіом.

Для цих випадків типові:

• експансивний ріст новоутворення;
• резорбція прилеглої кісткової тканини;
• формування екстравертебральних м’якотканинних утворень, спрямованих переднелатерально або в сторону хребетного каналу (в цьому випадку розвивається поступова компресія судинно-нервових структур з появою відповідної неврологічної симптоматики).

Незважаючи на активне зростання, судинне утворення не демонструє ознак малігнізації (трансформації доброякісних клітин у злоякісні) і не надають генералізованого впливу на організм.

5 Класифікації

Справжні гемангіоми прийнято поділяти на наступні три види:

Деякі дослідники виділяють ще один різновид — венозні гемангіоми — мало диференційовані новоутворення, що є, можливо, перехідною формою до ангиосаркоме. Венозна гемангіома — капілярна різновид пухлини, що складається з кісткового і сполучнотканинного компонентів, побудована з розгалужених тяжів, деякі з яких мають просвіт.

По місцю розташування гемангіом виділяють наступні типи:

• з поразкою всього хребця;
• з ураженням тіла хребця;
• з ураженням тільки заднього півкільця;
• поєднання ураження тіла хребця та заднього півкільця;
• экстравертебральная локалізація гемангіоми.

Існує також топографічна класифікація кавернозних мальформацій хребта і спинного мозку:

• патологія тіла хребця, не викликає його деформації;
• поразка тіла хребця, що викликає збільшення його габаритів, провідне до компресії спинного мозку;
• поразка тіла хребця, що викликає патологічний перелом компресійного типу з компресією спинного мозку;
• ураження задньої півкільця хребця;
• ураження задньої структури хребця з компресійним переломом тіла хребця, викликаним гемангіомою;
• поразка тіла хребця з руйнуванням паравертебральних і епідуральних структур та компресією спинного мозку;
• епідуральна локалізація гемангіоми;
• інтра-экстрамедуллярное розташування;
• интрамедуллярная мальформація.

Дана класифікація гемангіом хребців використовується при диференційній діагностиці, а також при визначенні тактики лікування, особливо у разі необхідності відкритого оперативного втручання.

5.1 Агресивності гемангіом

Під агресивністю розуміється сукупність ознак, що вказують на зв’язок судинної пухлини з клінічною картиною. Такі симптоми побічно свідчить про несприятливий прогноз.

На сьогоднішній день при діагностиці використовуються наступні критерії агресивності:

• розташування в грудному відділі на рівні від 3 до 9 хребців;
• тотальне ураження тіла хребця;
• поширення патологічного процесу на дуги хребця;
• випинання кортикального шару з нечіткими краями;
• порушення рівномірної трабекулярної структури гемангіоми;
• наявність епідурального і паравертебрального компонентів.

Для полегшення формулювання діагнозу і підвищення об’єктивності оцінки судинної пухлини розроблена бальна оцінка агресивності гемангіом:

5.2 Клінічна класифікація

Гемангіоми класифікуються у відповідності з комплексом характеристик.

Агресивними, згідно з даною класифікацією, визнаються гемангіоми хребців, набирають в сукупності своїх характеристик більше п’яти балів.

5.3 Небезпечні розміри

Розміри судинної пухлини, які слід вважати небезпечними, виразити в абсолютних цифрах важко, оскільки об’єми тіл хребців різні у різних відділах хребетного стовпа і індивідуальні у різних людей.

Тому небезпечними розмірами, вимагають оперативного втручання, вважаються габарити гемангіоми, які досягли половини об’єму тіла хребця або більше.

6 Клініка

В абсолютній більшості випадків гемангіоми хребців характеризується безсимптомним перебігом. Специфічних проявів, характерних саме для даної патології, не існує.

Клінічно гемангіоми проявляють себе відчуттям дискомфорту і больовим синдромом в області спини, що не залежать від фізичного навантаження. Біль може посилюватися в положенні пацієнта лежачи, під час сну. Локалізація болю визначається місцем розташування новоутворення.

У 55 — 94% випадків біль є першим і часто залишається єдиним симптомом. Вона може бути й ознакою прогресування захворювання. Больовий синдром, породжений агресивної гемангіомою, потребує диференціальної діагностики з аналогічним проявом наступних захворювань:

• дегенеративно-дистрофічні зміни структур хребта;
• остеопороз;
• травма хребта.

На гемангіому при диференціальній діагностиці вказують наступні характеристики больового синдрому:

• чітка локалізація;
• постійність;
• відсутність взаємозв’язку з будь фізичним навантаженням.
• характерне відчуття печіння.

Основною причиною виникнення болю при агресивній гемангіоми є локальні артеріовенозні порушення. Крім того, локальна болючість вказує на зв’язок з клінічною нестабільністю хребта внаслідок порушення опорної функції ураженого пухлиною хребця. Характерно, що патологічні переломи в результаті гемангіом зустрічаються значно рідше ніж, локальна болючість. Однак, загроза розвитку такого патологічного перелому залишається провідним показанням до лікування.

Зазнали гіпертрофії, що мають вертикальне напрям кісткові балки губчастої речовини хребців, незважаючи на освіту судинних порожнин, здатні забезпечувати підтримання функції тіла хребця в межах норми, тому про патологічних переломах фахівці говорять, скоріше, як про казуїстиці.

Неврологічна симптоматика представлена стаціонарними порушеннями та корінцевим синдромом і має локалізацію, відповідну рівню розташування гемангіоми. Вона виникає в результаті наступних процесів:

• епідуральний впровадження м’якотканного компонента новоутворення;
• зміна обрисів тіла хребця, його відростків та ін. («баллонизация» тіла хребця, компресійна деформація);
• здавлення спинного мозку при напрямку росту пухлини в бік хребетного каналу;
• здавлення аферентних кровоносних судин або пошкодження дренуючих вен спинного мозку і спинномозкових корінців (в результаті виникає компресія судинно-нервового пучка).

Зростання судинної пухлини викликає поступове формування стенозу хребетного каналу і міжхребцевих отворів. Схильність до повільного зростання в поєднанні з механізмами компенсації обумовлює плавне наростання неврологічних порушень. Цей період триває від декількох місяців до декількох років.

При медичному обстеженні у цей час виявляється клініко-променева дисоціація у вигляді помітної компресії спинного мозку за даними магнітно-резонансної томографії та бідності в клінічних проявів.

Іноді прогресування хвороби сприяють такі провокуючі фактори:

• травми;
• інфекції;
• вагітність.

У цих випадках больовий синдром в області спини наростає, і протягом декількох днів виникають:

• радикулярний синдром;
• парестезії;
• провідникові порушення;
• відчуття стягування в кінцівках;
• парези;
• порушення функцій тазових органів.

Грубі неврологічні дисфункції, що включають виражені парези і тазові порушення при гемангіоми відносяться до рідкісних випадків.

7 Діагностика

Базовим методом дослідження, який застосовується для діагностики гемангіом, залишається рентгенографія.

Основні рентгенологічні ознаки гемангіоми:

• зміна форми ураженого хребця із збереженням кортикального шару та замикальних пластин;
• перебудова кісткової структури губчастої речовини. При комп’ютерній томографії на аксіальних зрізах змінені кісткові структури мають вигляд багатокутних фігур, що нагадують стільники, а у фронтальних і сагіттальних площинах — картину поздовжньої смугастість («симптом вельвету»).

7.1 Комп’ютерна томографія

Порівняно з спондилографией, інформативність цього методу істотно вище. Особливо для виявлення новоутворень невеликих розмірів.

З початку застосування комп’ютерної томографії спондилография набула значення допоміжного методу і використовується для проведення диференціальної діагностики вертеброгенного больового синдрому.

Перевагою спонділографії є можливість обстежити пацієнта у вертикальному положенні, що дає інформацію про статиці хребта, а також можливість оцінки його рухливості при проведенні функціональних проб. Спондилография використовується і для виявлення нестабільності хребта.

При внутриканальном або паравертебральном положенні (1% випадків) новоутворення може досягати великих розмірів. На КТ воно візуалізується як однорідна маса, що має знижену щільність. Така локалізація гемангіоми характерна для грудного відділу хребта.

При проведенні дослідження з контрастуванням накопичення контрастної речовини не вважається специфічною ознакою судинної пухлини навіть для екстракорпорального компонента. У досить рідкісних випадках при візуалізації виявляється зменшення вертикальних габаритів тіла хребця, його деформація в результаті компресії. Це відбувається за рахунок угнутості замикальних пластин без ознак патологічного перелому. Патологічні переломи є великою рідкістю.

Порушення цілісності замикальних пластин і міжхребцевих хрящових дисків для судинних новоутворень не характерно. При обстеженні в динаміці рентгенологічна картина при гемангіоми хребців у переважної більшості хворих стабільна. При тривалому спостереженні зміни кісткової структури у вигляді її ущільнення спостерігаються у 9,3% пацієнтів.

7.2 Магнітно-резонансна томографія

Цей метод є високо інформативним щодо судинних новоутворень, проте по специфічності він поступається комп’ютерної томографії, тому розглядається в якості допоміжного.

На магнітно-резонансної томограми хребців картина гемангіоми характеризується неоднорідністю, «испещренностью».

Сигнал підвищеної інтенсивності притаманний жирової тканини. Її кількість у структурі пухлини назад пропорційно активності новоутворення. Гемангіома з високим вмістом жирової тканини характеризується безсимптомним перебігом і не має схильності до активного росту. Області низького сигналу відповідають трабекулам і судинних порожнин.

Для новоутворень, що характеризуються активним ростом, характерний неоднорідний сигнал.

7.3 Допоміжні методи

У разі необхідності при діагностиці гемангіом хребта застосовуються і допоміжні діагностичні методики:

7.4 Диференціальна діагностика

Незважаючи на відсутність специфічних клінічних проявів, гемангіома хребців характеризується характерною картиною за даними інструментальних досліджень. Однак у деяких випадках постановка діагнозу викликає утруднення і вимагає проведення диференціальної діагностики з запальними захворюваннями хребта, дегенеративними змінами структур хребта і онкологічними захворюваннями.

Для інших різновидів пухлин характерні наступні ознаки:

• ерозія кортикального шару тіла і дуги хребця;
• відсутність чіткої трабекулярної структури;
• виявлення паравертебрального м’якотканного компонента;
• здуття та (або) компресійна деформація тіла хребця.

Дані симптоми вимагають диференціальної діагностики і у ряді випадків ускладнює визначення гемангіом.

У випадках, коли діагностика утруднена, деякі дослідники рекомендують ставити діагноз «гемангіома» до тих пір, поки не буде підтверджений гістологічно іншого.

Диференціальний діагноз ставлять за допомогою непрямих ознак.

Для гемангіоми нетипово:

• множинне ураження або патологія двох суміжних хребців;
• наявність великих паравертебральних мас.

Зазначена картина більш характерна для мієломної хвороби, гістіоцитоз, метастатичного процесу, саркоми Юїнга.

Основним диференціально-діагностичним відзнакою туберкульозного або неспецифічного спондиліту від гемангіоми є характерна для судинної пухлини збереження міжхребцевого диска.

Диференціальний діагноз патологічного перелому тіла хребця при гемангіоми та аналогічного явища при остеопорозі викликає утруднення. На користь остеопорозу свідчать наступні ознаки:

• множинний характер ураження;
• характерна двояковогнутая конфігурація тіл хребців;
• клиноподібна деформація;
• освіта перелому після мінімальної травми.

Для уточнення діагнозу використовують денситометрію та лабораторні методи.

8 Лікування

Для лікування агресивних гемангіом хребців використовуються наступні методики:

• відкрите оперативне втручання;
• променева терапія;
• емболізація мережі судин пухлини за допомогою пункції з використанням акрилових композицій;
• використання кісткового цементу (поліметилметакрилату);
• алкоголізація новоутворення етиловим спиртом, мають концентрацію 96%;
• коагуляція за допомогою лазера.

У списку лікувальні методи представлені в порядку хронології їх введення в клінічну практику. На сьогоднішній день деякі з них мають переважно історичне значення.

Вибір методу лікування або спостереження пацієнтів з гемангіомою хребців вибирається виходячи з наступних принципів:

8.1 Лікування неускладнених агресивних гемангіом

Кожна з лікувальних методик має свої особливості.

8.1.1 Променева терапія

Променева терапія була стандартом надання медичної хірургічної допомоги хворим з неускладненими гемангиомами хребців до кінця 20 століття. Деякими дослідниками цей метод не розглядався як єдиний.

Основна мета променевої терапії — викликати променевої некроз тканини судинної пухлини, в результаті чого зупиниться її зростання.

На сьогоднішній день доцільність застосування променевої терапії є спірною, оскільки методика має ряд недоліків:

• нездатність запобігати розвиток патологічного перелому;
• нездатність відновлювати цілісність тіла хребця;
• надмірна променеве навантаження, необхідна для досягнення знеболювального ефекту.;
• високий ризик ураження нервової тканини з наступним розвитком радіаційних мієлітів, плексити, радикулітів;
• небезпека застосування у жінок репродуктивного віку;
• велика кількість протипоказань, в тому числі, вагітність;
• негативний вплив на шкіру і м’які тканини аж до формування некрозу.

8.1.2 Пункційна емболізація акриловими композитами

На сьогоднішній день дана методика використовується у двох різновидах:

1. Емболізація судинного наповнення м’якотканного компонента гемангіоми, яка здійснюється на першому етапі і передує відкритого хірургічного втручання. Маніпуляції проводиться з метою скорочення крововтрати під час відкритої операції. Ефективність даної методики виявилася невисокою. Крім того, існує небезпека порушення кровообігу.
2. Пункційна емболізація внутрипозвонковых кавернозних порожнин області дуги і відростків хребця. Застосовується метод при відкритому втручання і має на меті запобігання кровотечі.

8.1.3 Пункційна вертебропластика поліметилметакрилату

Цілі вертебропластики — відновлення опороспроможності ураженого пухлиною хребця, а також досягнення анальгетичної та протипухлинного ефектів.

Метод має високу ефективність при лікуванні агресивних гемангіом хребців, а також при компресійних переломів травматичного походження і при патологічних переломах, породжених остеопорозом. Позитивні результати відмічені і при вторинних пухлинних ураженнях хребта.

Особливості впливу пункційної вертебропластики:

8.1.4 Алкоголізація агресивної гемангіоми

Даний метод лікування був запропонований в 1994 році. Етиловий спирт викликає деваскуляризацию тіла хребця і зморщування м’якотканного компонента новоутворення. Дані результати підтверджуються за допомогою магнітно-резонансної томографії.

Метод пов’язаний з високою ймовірністю розвитку компресійних переломів тіл хребців. З урахуванням цього недоліку було прийнято рішення про доцільність його доповнення цементопластикой. Оперативне втручання з використанням етилового спирту і подальшим введенням кісткового цементу були проведені в 2001 році.

8.2 Лікування агресивних гемангіом хребців

Загальноприйнятих стандартів лікування при даній патології на сьогоднішній день не сформовано. Перші спроби видалення ускладненої гемангіоми відкритим доступом мали високий відсоток летальності у зв’язку з великою крововтратою у пацієнта.

Задовільних результатів вдалося досягти за допомогою оперативних посібників у поєднанні з променевою терапією в післяопераційному періоді. Причому втручанню передувала селективна емболізація судин, що живлять пухлину. В результаті такого комбінованого лікування летальність знижено з 75 до 11%.

9 Народні засоби

Фахівці з народної медицини вважають, що запобігти зростання судинного новоутворення допоможуть наступні рецепти:

1. Водний настій півонії. Для приготування кошти використовуються коріння, стебла і листя рослини. Столову ложку рослинної сировини, зібраної і заготовленого в період цвітіння, слід залити 300 мл окропу і настоювати протягом кількох годин. Приймати напій рекомендується по 50 мл перед їдою.
2. Настій звіробою. Приймати рекомендують по 1 столовій ложці перед їжею.
3. Квітки і ягоди калини. Одну столову ложку лікарської рослинної сировини треба настоювати до охолодження, заливши склянкою гарячої води. Отриманий настій приймають протягом дня по столовій ложці перед їдою.

Більшість представників офіційної медицини єдині в думці про неефективність народних рецептів проти агресивно зростаючої гемангіоми. Застосування народних засобів пацієнтом повинно бути узгоджене з лікарем. Народні засоби не здатні замінити основної терапії. Важливо систематичне спостереження за поводженням судинного новоутворення, залежне від різновиду гемангіоми.