Сім років — це строк, після якого питання вже не в тому, зростеться кістка чи ні. Не зростеться. За цей час на місці перелому сформувалося те, що травматологи називають хибним суглобом: краї кістки закруглилися, щілина між ними затягнулася хрящовою і сполучною тканиною, а іноді там утворюється навіть подоба суглобової капсули з рідиною всередині. Це стабільний стан, і сам собою він не зміниться.
Розібратися варто в іншому: чому так вийшло і що з цим роблять зараз.
Коли перелом вважають незрощеним
Формально незрощення ставлять, якщо кістка не консолідувалася за 6–9 місяців — залежно від того, яка це кістка, — і при цьому останні три місяці на знімках немає жодної динаміки. Стегнова кістка зростається довше за променеву, велика гомілкова довше за ключицю, тож універсального строку немає.
Уповільнене зрощення і незрощення — різні речі. У першому випадку процес іде, просто повільніше за очікуване, і йому можна допомогти. У другому він зупинився.
Через що кістка не зростається
Причин небагато, і майже завжди вони поєднуються.
Нестабільність. Уламки рухаються один відносно одного. Кісткова мозоль намагається утворитися, її щоразу зриває мікрорухами, і замість кістки наростає хрящ. Найчастіше це наслідок недостатньо жорсткої фіксації або занадто раннього навантаження.
Погане кровопостачання. Кістка живиться судинами, які проходять усередині й по окісті. При тяжкій травмі, особливо при відкритому переломі або роздробленні, ці судини рвуться. Ділянка кістки лишається живою механічно, але без припливу крові будувати нову тканину нема з чого.
Інфекція. Навіть млява, багаторічна, без температури й нагноєння. Вона підтримує запалення, яке руйнує молоду кістку швидше, ніж та встигає утворитися. Це найпідступніший із сценаріїв, бо роками може ніяк себе не проявляти, крім власне незрощення.
Інтерпозиція. Між уламками застряг фрагмент м’яза, сухожилля чи окістя. Кістка просто фізично не може дотягнутися до кістки.
Окремо йдуть чинники, які нічого не спричиняють самі, але суттєво підвищують ризик: куріння, цукровий діабет, тривалий прийом нестероїдних протизапальних, дефіцит вітаміну D, порушення функції щитоподібної залози. Куріння тут стоїть окремо не для моралізаторства — воно звужує дрібні судини рівно в тій зоні, де їх і так бракує.
Що показує обстеження
Звичайний рентген у двох проєкціях дає перше уявлення, але сім років по травмі його замало. Основне дослідження — комп’ютерна томографія: вона показує, чи є між уламками кісткові містки, наскільки широка щілина, який стан країв.
За результатами КТ незрощення відносять до одного з типів, і від цього залежить усе подальше:
Гіпертрофічне. Навколо перелому розрослася кісткова тканина у формі, яку через характерний вигляд на знімку називають «слонячою ногою». Кровопостачання нормальне, організм намагався зростити кістку, але йому заважала нестабільність. Прогноз тут найкращий — потрібна жорстка фіксація.
Атрофічне. Краї тонкі, загострені, ніякої мозолі. Кровопостачання відсутнє. Однією фіксацією не обійтися, потрібна кісткова пластика.
Інфіковане. Найскладніший варіант. Спочатку лікують інфекцію, і тільки потім займаються кісткою.
Додатково беруть аналізи на запалення — ШОЕ, С-реактивний білок — саме щоб не пропустити приховану інфекцію.
Як це лікують
Консервативних методів на цьому етапі практично не лишається. Ударно-хвильова терапія й низькоінтенсивний ультразвук справді застосовують, але при свіжому уповільненому зрощенні, а не при сформованому хибному суглобі семирічної давнини. Розраховувати на них тут не варто.
Основне — ревізійна операція. Хірург прибирає рубцеву й хрящову тканину між уламками, відновлює кровоточиву кісткову поверхню, зіставляє кістку й фіксує її жорстко: пластиною, інтрамедулярним стрижнем або апаратом зовнішньої фіксації.
При атрофічному варіанті додається кісткова пластика. Класика — власна губчаста кістка, взята з гребеня клубової кістки: вона приживається найкраще, бо своя. Є й синтетичні замінники, і кістково-морфогенетичні білки, які стимулюють утворення нової тканини, але аутотрансплантат досі лишається стандартом порівняння.
Строки після такої операції — від трьох місяців до року. Довше, ніж при свіжому переломі, і це нормально: тканина в зоні втручання вже пошкоджена попередніми роками.
Чи можна не оперувати
Іноді — так. Якщо хибний суглоб не болить, кінцівка функціонує, і людина за сім років пристосувалася, деякі травматологи схиляються до спостереження, особливо при високих операційних ризиках. Але це рішення ухвалюють після обстеження, а не за замовчуванням.
Проти вичікування працює те, що з часом ситуація рідко покращується: сусідні суглоби перевантажуються, м’язи атрофуються, а кістка навколо дефекту втрачає щільність — і кожен наступний рік робить майбутню операцію технічно складнішою.
До лікаря обов’язково
Якщо перелом не зрісся за півроку — це вже привід для консультації травматолога-ортопеда, не чекаючи сьомого року. Терміново звертатися треба, якщо в зоні старого перелому з'явився набряк, почервоніння, підвищилася температура або відкрилася нориця: це ознаки інфекції, і вона з часом руйнує кістку далі.
Питання незрощення вирішує травматолог-ортопед, бажано той, що займається ревізійними втручаннями. Обстеження починають із КТ — приходити на консультацію зі свіжими знімками має сенс, це заощадить візит.